瓣膜性心臟病的治療方法

徐利

瓣膜性心臟病是常見的心臟病之一。是二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣及肺動脈瓣受到風濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死以及感染或創傷等七個方面出現病變，造成心臟瓣膜隨心內壓和動脈壓的周期性變化而活動。瓣膜性心臟病由于其中功能不全或狹窄，導致心臟排出的血液在肺脈循環及冠脈循環等運行中引起異常現象，造成心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜的病變。

風濕熱膜導致的瓣膜性心臟病最為常見，是急性風濕熱侵犯心臟后溢流的慢性心臟病變。以二尖瓣為主，主動脈瓣為次的慢性風濕性心臟病，可以累及數個瓣數，由單瓣膜發展為多瓣膜病變。一般來說風濕性二尖瓣狹窄病患中，發病年齡在20歲以上，就醫年齡在30歲左右，呈現二尖瓣狹窄癥狀的時間與有風濕熱病史有10年以上的距離，造成臨床診治進程緩慢。二尖瓣狹窄的治療方法：首先，施行外科手術。擴大狹窄的瓣口，解除或減輕血流在心房進入心室的阻礙。其次，預防風濕熱的發作。需要適當的增加活動，保持心律在活動后不超過正常的15%。最后，預防感冒和治療風濕病。防止感冒和風濕熱的活動引起風濕性二尖瓣心臟病的復發。

瓣膜黏液變形是風濕熱引起的瓣膜病變以狹窄為特點。瓣葉前后交角粘連鈣化，瓣葉與瓣下結構粘連，形成僵硬的漏斗狀的改變，它與瓣膜退行性改變統認為是心瓣膜的黏液變形引起瓣膜收縮期脫垂入心房，舒張期吹入心室，伴隨或不伴隨瓣膜關閉不全的退行性非炎癥的瓣膜性心臟病。發病率隨年齡的增長而上升，尤其是75歲以上的老年人。瓣膜黏液變形性和瓣膜退行性心臟病多屬于原發性改變，可能具有常染色體顯性遺傳，需要多隨訪。對無癥狀者進行病情說明，增強防范意識;對有雜音者在進行特定的診療操作，如拔牙、膀胱鏡等，應使用抗生素預防感染;對有癥狀無心衰者可使用β-受體阻滯藥，一般使用普萘洛爾;對有抑郁和乏力者建議替換使用阿替洛爾;對伴有明顯的瓣膜反流和頑固性心衰者且經內科治療無效，推薦瓣膜置換手術。以上治療需注意的是長期使用β-受體阻滯藥會誘發冠狀動痙攣，因此需要β-受體阻滯藥與α-受體阻滯藥合用或使用鈣拮抗藥緩解癥狀的發生，進行瓣膜置換手術對老年人需要慎重考慮。

先天性畸形瓣膜性心臟病是可發生在瓣膜上，也可發生在瓣上或瓣下，以主動脈瓣狹窄為主，稱為主動脈口狹窄。主要是在瓣膜交界處容易粘連，瓣口狹小，瓣葉常為2葉、單葉或3葉、4葉畸形，且瓣葉常纖維化、增厚，導致瓣膜關閉不全。有些患者伴有智力障礙。主動脈瓣上狹窄較少見，先天性二尖瓣病變也較少，一般表現為瓣葉交界粘連、腱索過長或過短、乳頭肌融合等造成二尖瓣狹窄或關閉不全的現象。在治療時對于癥狀不明顯、各種心臟檢查無明顯改變的輕度者，進行嚴密觀察，定期隨訪，在病情進展迅速時再進行手術;對于出現心絞痛、暈厥、心力衰竭、感染性心內膜炎的重度患者，經內科治療無效時應盡早施行手術，避免猝死的發生。

由于缺血性的二尖瓣反流降低手術或經皮靴運重建手術后的生存率，為了加強缺血性二尖瓣反流和射血分數低的患者生存率，因此對患者進行二尖瓣修補術是幫助提高生存率的重要治療手段。但此方式需要極其復雜的術后治療和護理措施，因此需要對這一治療手段進行觀察研究，具有一定的局限性。

當局部或全身的細菌和霉菌感染沒有有效的控制時，將會導致感染性心內膜炎，并累及心臟瓣膜形成感染性心臟瓣膜病，雖有多種抗生素，但體內耐藥菌增多，會導致感染性心臟瓣膜病更嚴峻。當在施行手術時，未對肝、腎或全身狀況做好相應的檢查、未阻止出現因細菌性心內膜炎引起的敗血癥的感染者、未控制在風濕活動仍存在未滿3個月等情況下進行手術，那么手術創傷和創傷性疾病都會引起瓣膜性心臟病。因此，需要對感染心內膜炎的患者及早采取預防措施，對手術創傷和創傷性疾病的患者給予相應的內科輔助治療，減少感染性心臟瓣膜病和降低瓣膜性心臟病的創傷。

（作者單位：五通橋區人民醫院）