超越私有:英國保守黨政府國有醫院改革探析(1979—1997年)

(1.南京體育學院 馬克思主義學院，江蘇 南京 210023；2.安徽省社會科學院 歷史研究所，安徽 合肥 230051)

英國保守黨領袖撒切爾夫人上臺后，在新“自由主義”(Neo-liberalism)理念影響下，掀起私有化改革浪潮，國有醫院也在改革之列。國外學界以英國保守黨政府國有醫院改革為題的研究成果相對薄弱，約翰·莫干(John Mohan)的《計劃、市場與醫院》是代表性的著作，通過梳理20世紀英國醫院發展演變過程，考察計劃與市場對醫院的影響。杰弗里·李維特(Geoffrey Rivett)的《1823—2015年倫敦醫院體系的發展》探析了倫敦地區急救醫院的發展演變及其影響。美國紐約大學弗朗西斯卡·弗蘭斯尼(Francesca Frosini)的博士論文《國有醫院的分權化：以英國NHS基金信托(Foundation Trusts,FTs)為例》，認為基金信托并未改善英國醫療服務的有效性。此外，國外學者對英國國有醫院改革的研究多包含在國民健康服務體系(National Health Service，簡稱NHS)的著作中，如：查爾斯·韋伯斯特(Charles Webster)的《國民健康服務體系政治史》；魯道夫·克萊因(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：從創造到革新》從政治角度對NHS的制定及實施進行考察，并探究了國有醫院的變化；艾莉森·波洛克(Allyson Pollock)的《NHS集團：我們衛生照護的私有化》聚焦于NHS醫院、初級醫療及老年人護理服務等組成部分，認為政府的市場化改革破壞了醫療服務的整體性，使NHS逐步私有化。(1)John Mohan,Planning,Markets and Hospitals,London and New York:Routledge,2002;Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823 —2015,London:The King’s Fund,2015;Francesca Frosini,Decentralization of Public Hospitals:The Case of Foundation Trusts in the English National Health Service,Robert F.Wagner Graduate School of Public Service,New York University,2009；Charles Webster,The National Health Service:A Political History,Oxford:Oxford University Press,2002;Rudolf Klein, The New Politics of the NHS:From Creation to Reinvention,London:Radcliffe Publishing,2010;Allyson Pollock, NHS Plc:The Privatization of our Health Care, London and New York:Verso Books,2004.國內學者在考察英國保守黨政府私有化改革、福利制度、社會保障制度、醫療服務體系等問題時涉及到國有醫院改革。(2)如毛銳：《私有化與撒切爾政府的社會福利制度改革》，《山東師范大學學報》2007年第4期；毛銳：《撒切爾政府私有化政策研究》，中國社會科學文獻出版社2015年版；閔凡祥：《國家與社會：英國社會福利觀念的變遷與撒切爾政府社會福利改革研究》，重慶出版社2009年版；丁建定：《英國社會保障制度史》，人民出版社2015年版；李玲、江宇：《中國公立醫院改革——問題、對策和出路》，中國社會科學文獻出版社2012年版；黃清華：《公共醫療衛生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國NHS分配倫理和法律為參照》，《國外社會科學》2014年第2期，等。總之，學界或從宏觀方面考察英國醫院的發展歷程，或從政黨政治、法律法規等微觀方面探究英國醫療服務體制改革，但對于現代政治中，醫院改革與政府、市場、社會互動關系的研究重視不夠。本文在借鑒上述研究成果基礎上，通過考察1979—1997年英國保守黨政府國有醫院改革歷程，運用現代社會治理理論，探析改革進程中國有醫院與政府、市場、社會的互動關系，試圖揭示醫院改革的內在規律，為我國當前的醫療服務改革提供借鑒。

一、英國國有醫院改革的背景

1948年7月，英國工黨政府在社會主義理念影響下，建立了為全民提供免費醫療的國民健康服務體系，將絕大部分醫院收歸國有，國有醫院即NHS醫院作為該體系的重要組成部分，對全民免費醫療發揮舉足輕重的作用。然而，到20世紀70年代，國有醫院的弊端日益顯現。

首先，以國家稅收為主要資金來源的國有醫院開支過大，政府財政負擔過重。國有醫院一直以來是NHS支出的大頭，占該體系總開支的50%以上。(3)Alison Talbot-Smith and Allyson M.Pollock,The New NHS a Guide,London and New York:Routledge,2006,p.48.70年代，其占NHS預算的70%，造成每年高達4億英鎊的財政赤字。為此，衛生部門不得不限制病人數量、關閉病房并縮減醫務人員。而此時社會變化使衛生開支攀升的壓力不斷增加。一是老齡人口比例不斷攀升。“到1981年，65歲及65 歲以上的人員占人口總數的17%，而1961年為15%，1901年為5%?！?4)[英]阿薩·布里格斯著、陳淑平等譯：《英國社會史》，商務印書館2015年版，第372頁。老齡人口增加，必然推動醫療開支增長。二是疾病譜發生變化。隨著人們生活水平的提高，對生命健康威脅最大的不再是肺結核、霍亂、麻疹、瘧疾等傳染性疾病和營養缺乏癥，而是心臟病、中風、癌癥等慢性疾病。據NHS數據顯示：全科醫生接診的病患中65%是危險性小的疾病，20%是慢性疾病，15%是危及生命的重病。醫院?？漆t生接診的病患大部分也是常見病。(5)John Fry,David Brooks,Ian McColl,NHS Data Book ,Lancaster:MTP Press Limited,1984,p.65三是醫學技術的發展和新藥物的使用。如器官移植、心臟手術、腎臟手術、癌癥早期診斷等技術，以及新藥物如鏈霉素、氯丙嗪在臨床上的使用，致使醫療費用上漲壓力增加。

其次，中央政府主導的國有醫院壟斷了醫院服務，將市場競爭機制排除在外，限制了醫院自主性和醫務人員積極性，服務效率不高。英國政府對國有醫院實行高度集中的行政管理。在此體制下，政府既是醫院服務的提供者、規劃者、監管者，又是購買者、調節者、管理者，致使機構臃腫、目標重疊和利益沖突，醫療服務效率低下。“個別國有醫院管理一團糟，它們缺少相應的紀律和服務標準，醫務人員缺乏工作動力……醫院管理委員會甚至對諸如任命一個清潔工等此類瑣事，都要上升到地區層面進行批準。”(6)G Barry Carruthers M.D.Lesley A.Carruthers B.Sc.,A History of Britain’s Hospitals, Sussex:Book Guild Publishing,2005,p.369.同時，僵化的管理制度使衛生部門難以及時回應病患需求，也影響到醫院服務效率和質量，造成資源浪費。

再次，英國國有醫院候診病人過多和候診時間過長。盡管NHS醫院為民眾提供普遍免費的醫療保障，但運行以來供需矛盾問題日益突出，候診成為公眾最關注和抱怨最多的問題，甚至成為NHS的代名詞，在對最能象征NHS的調查中，絕大多數人選擇“候診和候診室”。候診對病人病情及其病痛體驗影響深刻。超過1/3的人認為由全科醫生轉診到醫院的時間過長，致使病情惡化。(7)Coulter,Angela,and Magee,Helen,European Patient of the Future,Berkshire:Open University Press,2007,pp.182—183.

另外，中央政府將衛生資源多投入于國有醫院，造成醫療資源分布不均衡。在國民健康服務體系內部，科技創新和醫學技術的發展主要集中于國有醫院，其在醫學專業領域享有較高地位。而全科醫生所在的基層醫療資源匱乏，發展相對滯后，致使基層醫療和醫院?？品罩g缺少溝通與協作。(8)Jonathan Hollowell edited,Britain since 1945,Oxford:Blackwell Publishing,2003,p.334.相應地，醫療服務機構之間信息不對稱，必然增加衛生服務成本。從醫院類型及其科室情況來看，政府重視教學醫院及急診科和婦產科的發展，教學醫院掌握最新的醫學知識和技術，培養醫學專業人員，社會地位較高。急診科、婦產科資金和病床數量充足，而精神病醫院、老年康復中心發展緩慢、資金匱乏，此資源分配不均衡必然沖擊醫療服務體系的發展。

20世紀70年代，英國福利制度的發展面臨諸多挑戰，引起政府和公眾對福利制度的重新審視。首先，福利制度與經濟增速緩慢的內在緊張。經濟發展是福利制度運行的基礎和保障。1972年石油危機爆發，使英國嚴峻的經濟形勢雪上加霜。眾多經濟學家將經濟滯漲問題歸咎于福利制度，右派經濟學家認為福利國家具有官僚性，限制了個體與社區的自由。其次，福利制度不適于消費型社會發展需要。戰后英國經過30多年發展，人們生活水平得到較大改善。英國由生產型向崇尚市場的消費型社會轉型，社會階層差距縮小，消費主義流行，人們的消費理念由“大眾化”向“個性化”轉變?！跋M主義”社會文化延伸到醫療服務領域，公眾視自身為消費者而不是病患，將醫療服務視為消費品，要求打破整齊劃一的醫院服務，獲得高質量、個性化、多樣化的衛生服務。此時西方社會民權運動風起云涌，引起人們對國家主導福利模式的質疑，對英國國有醫院及衛生服務體系產生較大沖擊。

新“自由主義”思想推動英國保守黨執政理念轉變。此時西方興起一股新“自由主義”思潮，奧地利裔英國經濟學家弗里德里希·哈耶克(Friedrich Hayek)和米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)是主要代表人物，他們認為福利國家是非經濟的、無效率的、無效能的、專制的。(9)Pierson Christopher,Beyond the Welfare State? The New Political Economy of Welfare,University of Ennsylvania Press,1998,p.46.反對政府干預和國有化，主張回歸私有化和市場；強調個體代替集體，企業精神代替政府官僚主義。保守黨人瑪格麗特·撒切爾(Margaret Thatcher)是新“自由主義”思想的崇拜者和推行者。她提倡19世紀維多利亞時代的價值觀和美德，強調勤奮、節儉和自助，其中自助是核心，反對濫用福利制度。在此理念指導下，英國保守黨政府摒棄戰后福利制度共識和凱恩斯主義理論，探索國有醫院私有化改革之路。

基于公共開支不斷上漲的壓力，在社會環境、經濟形勢和思想理論等發生變化的背景下，英國政府與政黨、公眾逐漸達成共識，將改革國有醫院提到重要政治議事日程。如何解決醫院資金短缺問題，提高資金使用率成為改革關鍵。

二、國有醫院私有化方案的提出及其困境

撒切爾夫人上臺伊始，圍繞資金短缺問題，采用開源和節流兩種路徑，以拓寬融資渠道和控制醫療開支。撒切爾政府提倡發展私人醫療服務和商業醫療保險。如恢復NHS醫院付費病床制度，強調“政府允許NHS醫院診治私費病人(pay patient)。私費病人在法律上具有使用NHS醫院資源的權利?！?10)National Health,Patrick Jenkin’s PS Minute to No.10,Jun15,1979,Archive(TNA),PREM 19/1856f34.http://www.Margaretthatcher.org/.鼓勵發展私立醫療，主張公私醫療部門合作；倡導發展商業醫療保險，認為衛生資金可以來自于社會；準許全職會診醫生加入私人醫療隊伍；整合會診醫生在NHS醫院和私人醫療機構的接診安排表，以緩解其奔波之苦，使之集中在同一區域行醫，以惠及更多公費和私費病人。(11)DavidE.Bolt,“Relations between Private Practice and the NHS:A Personal View”,British Medical Journal (Clinical Research Edition),Vol.286,No.6360 (Jan.15,1983),p.240.同時，提高處方費(每一張處方費由20便士提升到3.4英鎊)和牙科、眼科檢查等服務費用。另外，精簡NHS組織機構，削減衛生開支，1982年，撤銷地區衛生局，合并地區和區級的衛生管理職責，建立192個小而靈活的區衛生局，由其直接管理醫院。實行總額預算控制制度，將衛生支出比例控制在GDP的6%左右。

在以上舉措取得一定成效基礎上，撒切爾政府加快改革步伐，意欲取消國家稅收為國有醫院主要資金來源方式，推行激進的國有醫院私有化改革方案。1982年，政府智囊團中央政策評估小組(Central Policy Review Staff)，提出削減社會公共開支，取消NHS，以商業醫療保險代替國民健康服務體系，實施就診收費等建議。(12)Stuart Hall,The Politics of Thatcherism,London:Lawrence & Wishart Ltd,1983,pp.152—153.此秘密文件被《經濟學家》(TheEconomist)雜志泄露，引起公眾強烈抗議，引發一場嚴重的政治危機。面對第二年的大選，撒切爾政府公開表示不會采納此方案。10月，撒切爾夫人向選民保證NHS在保守黨手中是“安全的”，并重申“所有人都應享受到充足的醫療健康服務，不論其是否有支付能力，這是NHS發展的基石”。(13)Conservative Party,The National Health Service ,Conservative Research Department Briefing Note No.17,1983,Churchill Archive Centre,THCR2/11/9/30(APart4f9).此危機反映了國有醫院在公眾心目中難以撼動的地位。與此同時，衛生和社會保障部大臣帕特里克·詹金在考察美國商業醫療保險制度后，決定放棄實施商業醫療保險方案。

當難以根本改變國有醫院的所有制屬性時，撒切爾政府嘗試對其輔助服務進行私有化改革，并在管理制度上創新，以減少政府公共開支，提高醫院服務效率。1983年2月，英國衛生部門評估保潔、洗衣、餐飲等醫院輔助服務的成本效益(cost effectiveness)。NHS醫院輔助性服務每年占NHS總開支的12%，且管理不善，存在物品丟失、資源浪費等問題。(14)英國下議院議會文件：Welfare State,25 March,1983,House of Commons Hansard,vol 39.c1228,1983,http://hansard.millbanksystems.com.6月，保守黨大選宣言提出：將醫院輔助服務外包，由私營公司和 NHS服務提供者在市場規則下公開競爭，將節省的資金發展醫療以更好地服務病人。(15)Iain Daleed.,Conservative Party General Election Manifestors’1900—1997,London and New York:Routledge,2000,p.298.9月，醫院輔助服務承包制正式實施。1987年，英國審計委員會的調查結果顯示：私營公司獲得 NHS醫院32%的家政服務，20%的清潔服務，7%的餐飲服務合同。(16)House of Commons,Competitive Tendering for Support Services in the National Health Service,London:H.M.S.O.,9 April1987,p.2.吸收私營公司參與醫院輔助服務的經營管理，既減輕了政府財政負擔，又提高了醫療服務的質量和效率。公開競標的輔助服務外包制首次將私有因素引入國有醫院，推動政府借鑒吸收私有企業的改革理念。

綜合管理制度是保守黨政府國有醫院改革的另一重要舉措。1984年，撒切爾政府采納塞恩斯伯里(Sainsbury)超市連鎖店負責人羅伊·格里菲思(Roy Griffiths)的建議，在國有醫院設立首席執行官或總負責人，以綜合管理制取代共識管理制，試圖通過管理革新提升醫院服務效率。綜合管理制度以“責任”和“有效性”為旗號，在醫院安排綜合管理者，這是40年來英國政府首次挑戰醫療界在NHS的核心權利。(17)Ian Greener,Health Care in the UK Understanding Continuity and Change,Bristol:the Policy Press University of Bristol,2009,p.96.盡管綜合管理者對醫療服務質量的監督有限，但開創了引入私立企業管理方式和監控醫療服務質量的新階段，為國有醫院改革奠定基礎。撒切爾政府以上的改革舉措，在一定程度上降低了衛生開支，然而，因缺少新的資金注入，NHS醫院的運營狀況惡化。

為從根本上解決資金短缺問題，提高醫院服務效率和資金使用率，撒切爾政府再次醞釀國有醫院私有化改革。1987年11月，撒切爾夫人召集中央政策研究室成員，成立衛生研究小組，并親自擔任組長，重新評估醫療服務，探索國有醫院改革新路。工作小組最初圍繞 NHS 籌資問題展開，提出對商業醫療保險免稅、以商業醫療保險作為NHS資金主要來源等建議(18)Rudolf Klein,The New Politics of NHS,From Creation to Reinvention,Essex:Pearson Education,2010,p.148.，但小組成員對此問題分歧較大。尼格爾·勞森認為：“國民健康服務體系是英國人心目中最類似宗教信仰的體系，推行者視自身為教士，因此改革NHS極其困難。”(19)Nigel Lawson,The View from No.11,London:Corgi Books,1992,p.613.公眾強烈反對國有醫院私有化改革。據調查，英國88%的公眾反對NHS采用美國式的，以商業醫療保險取代國家稅收的籌資模式。(20)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.68%的公眾也反對采用雙重醫療模式，絕大部分中產階級采用商業醫療保險，而低收入群體采用NHS的醫療模式。(21)RJowell,S Witherspoon,LBrook,“British Social Attitudes:The 5th Report ”, British Journal of Sociology,1989,p.97.在強大的民眾反對聲中，撒切爾政府轉變改革思路，從衛生資源的分配和運行方式入手，探索新的改革之路。

三、國有醫院內部市場改革及其實踐

1989年1月，撒切爾政府發布《為病人服務》(Working for Patients)白皮書，引入“內部市場(Internal Market)”機制，實行醫療服務購買者和供應者分離制度。區衛生局與“持有基金的全科醫生”(Fund-holding GP)(22)指部分擁有一定數量病人的全科醫生掌握衛生預算，代表病人選擇醫院服務。持有基金的全科醫生最初要求必須擁有9000名注冊病人，后改為7000名病人，1996年4月，降為5000名病人。代表病人購買醫院服務。政府鼓勵組建NHS信托(23)NHS信托即以醫院為主包括救護車隊、社區醫療服務機構等部門的非營利組織。，使國有醫院成為獨立運營、自負盈虧的法人實體?！癗HS醫院可申請成為自治的NHS信托，設立多種人事薪酬等級，并從衛生服務中獲取收益。資金匱乏時，可自行借款以回應病人需求?！?24)The Health Committee,Working for Patients, London:H.S.M.O.,January,1989,p.4.另外，文件確定“資金跟著病人走”(Money follow Patients)原則，倡導NHS信托醫院與私立醫院在價格與質量上展開競爭，在競爭中獲得合同。此舉意味著私立醫院可參與診治NHS病人，開啟了NHS醫院和私立醫院相互競爭的新起點。至此，撒切爾政府國有醫院改革基本理念形成，即在堅持NHS醫院國有屬性的基礎上，利用市場競爭機制，發揮醫院自主性，以實現公平和效率之間的平衡。

然而，撒切爾政府的國有醫院改革方案不斷遭到其他政黨、醫學專業人員、公眾等群體的強烈反對，反對的主要原因是擔心國有醫院私有化和偏離國民健康服務體系的基本原則。國有醫院內部市場改革方案遭在野黨強烈反對。工黨認為內部市場是將商業原則引入醫療服務，必將導致服務的私有化(25)Howard Glennerster,British Social Policy, Oxford:Blackwell Publishing,2007,p.205.，并質疑改革是否有利于病患的醫護質量。自由民主黨(Liberal Democrats)反對NHS信托和持有基金的全科醫生計劃。此改革方案亦遭到醫學界的強烈抵制。保守黨政府國有醫院內部市場改革使NHS醫院及其?？漆t生處于不斷變動的競爭之中，沖擊其專業自主權和利益。公眾也反對撒切爾政府國有醫院內部市場改革方案。公眾強烈抗議《為病人服務》白皮書相關內容。據調查，1989年，英國71%公眾反對NHS的內部市場改革，認為市場力量未必能帶來更好的醫療服務。(26)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.

面對諸多壓力和挑戰，保守黨政府不為所動，耗資100萬英鎊宣傳改革內容。(27)British Medical Association,“Working for Patients,with a Mandate”,British Medical Journal,Vol.298,No.6685 (May 27,1989),p.1412.在保守黨政府的堅持下，1990年，議會通過了《國民健康服務與社區護理法》(NHS and Community Care Act)，標志著保守黨政府國有醫院改革方案正式確立。

約翰·梅杰(John Major)是撒切爾政府國有醫院內部市場改革方案的主要參與者，繼任首相后，他延續前屆政府的改革理念，具體實施國有醫院改革。梅杰上臺之初，英國經濟衰退現象日趨嚴重，“失業人數由1990年中期的160萬猛烈攀升至1992年初的260萬”。(28)[英]安東尼·塞爾登、劉易斯·巴斯頓著，葛雪蕾、張平等譯：《梅杰傳》，新華出版社2000年版，第137頁。糟糕的經濟狀況和沉重的財政壓力，促使其加快國有醫院改革步伐。1991年4月，英國國有醫院改革正式啟動。

醫學界繼續反對保守黨政府的國有醫院內部市場改革。根據對1977年、1988年和1993年畢業的7391名英國醫生進行調查，發現66%的受訪者滿意其工作機會、80%的受訪者滿意其目前的社會地位，僅9%的受訪者支持NHS改革并認為改革對其工作產生積極作用。1993年畢業的醫生，僅有0.2%的受訪者大力支持內部市場。(29)Goldacre,J.Michael,Lambert,W.Trevor,and Parkhouse,James,“View of Doctors in the United Kingdom about Their Own Professional Position and the National Health Service Reforms”,Journal of Public Health Medicine,Vol.20,No.1 (1998),p.86.組建NHS信托也遭到醫學界的強烈抵制，如其反對組建布拉德福德NHS信托(Bradford Health Trust)。

公眾也抗議組建NHS信托，主要原因在于擔心國有醫院私有化，致使個人需要購買商業醫療保險。1992年，2.3萬名民眾舉行請愿活動，聯合簽名反對組建唐卡斯特皇家醫院和梅克斯伯勒·孟塔古醫院信托(Doncaster Royal Infirmary and Mexborough Montagu Hospital Trust)。(30)Brian Edwards,The National Health Service:A Manager’s Tale 1946—1992,London:The Nuffield Provincial Hospital Trust,1993,p.165.1994年，政府組建蓋伊和圣托馬斯醫院信托(Guy’s and St Thomas’s Hospital Trust)也引起當地公眾的強烈抗議，掀起了規模龐大的“拯救蓋伊運動”(Save Guy’s Campaign)。當地民眾簽名、捐款，向議會施壓，要求放棄蓋伊醫院的改革計劃。(31)“Guy Hospital:Andrew O’ Hagan”,The Observe Magazine,Sunday,27 March,1994.H09/GY/A/366/001/01,London Metropolitan Archives.

針對以上群體對籌建NHS信托的抗議活動，梅杰政府指出：多年來，英國國有醫院存在的根本問題是管理問題，通過借鑒私人企業的運作和管理方式，可以在有限的資源范圍內提高醫院服務效率。并向公眾強調NHS信托的優勢：其不同于之前的國有醫院管理方式，每年將向當地公開其財務和運營狀況。財政部金融司副秘書長斯蒂芬·杜瑞爾(Stephen Dorrell)認為，“信托地位是NHS選擇的一種管理方式?！眱日看蟪几ゼ醽啞げD莉(Virginia Bottomley)也強調：“組建NHS信托的目的在于確保更好的管理國民健康服務體系，以便更好的醫護病人。”(32)Commons Sitting of Tuesday 14 May 1991,House of Commons Hansard,1990—1991,Sixth Series,Vol.191,col.146.https://parlipapers.proquest.com/parlipapers/result/pqpdocumentview.盡管改革遭到多方強烈反對，但保守黨政府的改革立場異常堅定，竭力推行改革方案。

在政府的大力支持下，英國國有醫院掀起組建新型醫療中心NHS信托的高潮。1991年4月，皇家自由醫院(Royal Free Hospital)(33)皇家自由醫院建立于1828年，是給貧困病人提供免費治療的志愿醫院。1837年，該醫院為治療霍亂病患做出巨大貢獻，獲得維多利亞女王頒發的皇家勛章。1948年收歸國有。與皇家國立耳鼻喉醫院(Royal National Throat Nose and Ear Hospital)合并，組建皇家自由漢普斯特德NHS信托(Royal Free Hampstead NHS Trust)，成為最早創建的NHS信托之一。1993年，梅杰采納湯姆林森報告的建議，重組倫敦地區的醫院：關閉或者合并小型醫院，發展倫敦地區最好的中心醫院。衛生部專門成立了倫敦執行工作組，由東北泰晤士區域衛生局主席蒂姆·切斯爾(Tim Chessells)領銜，向衛生大臣直接負責。(34)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823— 2015,King’s Fund,2015,http://www.nhshistory.net/.1994年，倫敦地區的NHS信托組建基本完成。1997年，英國絕大部分國有醫院組建了NHS信托。

為解決資金短缺問題，梅杰政府吸收社會資本，建立現代化醫院。1992年，政府實施私人融資計劃(Private Finance Initiative，簡稱PFI)，準許私營機構在設計、金融、建筑及經營大型公共工程等領域參與競爭并贏得合同。該計劃遭到醫務人員強烈反對。但因各地醫院和學校建筑陳舊，急需建立新機構，梅杰政府并未因反對而停止實施此籌資方式的腳步。據統計，1995年底，英國60%醫院共計20億英鎊是通過吸收社會資本和PFI計劃實施的。(35)Geoffrey Rivett, From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second Part),London:The King’s Fund,2015,p.81.

在開源的同時，梅杰政府也精簡醫療管理和服務機構，探尋節流之途。1994年4月，政府將全國14個區域衛生局縮減為8個，1996年取消了區域衛生局，使之成為戰略衛生局(Strategic Health Authorities,簡稱SHA)的一部分。為緩解財政壓力及順應改革需要，保守黨政府關閉部分醫院及病房，尤其是關閉大量老年患者、慢性病人等長期住院患者的病房。1990—1994年，英格蘭和威爾士地區共計關閉245家醫院。(36)Keep Our NHS Public,KONP,Wellcome Library.

此外，梅杰政府高舉“醫療服務質量”旗幟，以緩解改革阻力。針對英國政府部門的官僚作風及服務態度冷漠問題，政府頒布《病人憲章》(A Charter for Patients)，強調醫療服務質量及病人權益。該文件明確規定醫療服務標準，重申醫務人員應尊重病人的各種基本權利，設定病人候診最長時間限制，確定具體投訴程序和地方衛生服務標準等。(37)House of Commons,The Citizen’s Charter:Raising the Standard White Paper, London:H.M.S.O.,July.1991,cm1599.此文件通過強調醫療質量和投訴程序，加強了對專科醫生的紀律約束，在一定程度上改善了醫院服務質量，提高了病人的地位，從而獲得了更多選民的支持，《病人憲章》成為梅杰1992年贏得大選的重要原因之一。1995年，梅杰政府又對《病人憲章》加以完善并設置了新的標準，特別強調縮短病人的候診時間。該文件突出病人在醫療服務中的重要地位，是NHS醫院發展以病人為中心(patient-centred)醫療服務的重要里程碑，對后世產生深遠影響。

總之，1979—1997年，英國保守黨政府國有醫院改革經歷了試圖全面私有到部分私有再到超越私有的探索過程。改革初期，保守黨政府一方面在國有醫院內部，恢復NHS醫院付費病床、倡導商業醫療保險等；另一方面在國有醫院外部，鼓勵發展私立醫院和獨立醫療部門，力圖進行私有化改革。在改革遇挫的情況下，保守黨政府調整改革策略，實行輔助服務外包和綜合管理制度，但成效甚微。1989年，在對經濟、教育等領域的私有化改革取得一定成效的情況下，保守黨政府對國有醫院在繼承傳統的基礎上開拓創新，在堅持醫院的國有屬性基礎上，引入內部市場機制，縮減政府職能，擴大社會力量作用，組建NHS信托，以尋求公平和效率之間的平衡。

四、保守黨政府國有醫院改革的效果與反思

保守黨政府國有醫院內部市場改革產生一定的積極影響。改革擴大了私人資本對醫院的投入，一定程度上緩解了政府沉重的財政壓力。從80年代開始，英國關閉大量NHS醫院長期住院病床，將其轉化到地方衛生部門、私立或者慈善醫療機構，推動私人醫療服務的快速發展。一是國有醫院付費病床數量及其收入增加?！?988—1992年間，國有醫院私人醫療服務增加40%，英國從中獲取1.57億英鎊的收入。”(38)Geoffrey Rivett,From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second part ),London:The King’s Fund,2015,p.66.二是商業醫療保險用戶增多。1979—1985年，英國購買商業醫療保險的人數增長超過兩倍。(39)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.1986年底，約有530.9萬人(約占英國總人口的9.4%)購買了各種類型的商業醫療保險。(40)Eugene Vayda,“Private Practice in the United Kingdom:A Growing Concern”,Journal of Public Health Policy,Vol.10,No.3 (Autumn,1989),p.361.1995年，這一比例數字增加到15%。三是私立醫院的數量和規模擴大。1979到1985年，英國私立急診醫院數量增加了35%，NHS體系外的付費病床數量增加了54%。(41)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.2003年，私立醫護機構占英國長期住院患者醫療服務總數量的69%。(42)Allyson Pollock,NHS Plc:The Privatisation of Our Health Care,London and New York:Verso Books,2004,p.90.

保守黨政府國有醫院改革在一定程度上提高了醫院服務效率和個體病患的醫護質量。病人就診量是衡量改革結果的重要指標之一。改革期間，英國病患就診數量大幅增加。1978—1981年間，NHS醫院新增50多萬名住院病患和日間手術病例，新增超過150萬門診、急診病患。(43)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,1983,THCR2/11/9/30.如：接受治療的新腎臟病患者1978年為1094人，到1983年增加到1846人，增加了69%。(44)英國下議院議會文件：Departmental Achievements,18 April 1985,House of Commons Hansard,vol.77,cc260—264,1985,http://hansard.millbanksystems.com.1991年到1994年，診治病患的數量增加了21%。(45)Christopher Ham edited,Health Care Reform:Learning from International Experience,Buckingham and Bristol:Open University Press,1997,p.56.《病人憲章》對候診時間的界定，引起衛生部門和醫院對候診的重視，推動了醫院服務效率和質量的改善。1990年，英格蘭地區候診時間超過一年的住院病患為20萬人，1996年3月降到4600人。(46)House of Commons,The Citizen’s Charter:Five Years on,London:H.M.S.O.,September 1996,p.8.

另外，改革促進國有醫院內部服務的變革。一是以病人為中心的服務理念逐步形成。改革后，醫療服務購買者是醫院生存發展的基礎。作為獨立的法人實體，醫院需提供質優價廉的服務才能獲得購買者的合同，從而使其責任意識增強，以病人為中心的文化逐步取代醫療專業人員主導的文化。二是NHS信托醫院提供更具人性化和個性化的服務。為贏得更多病患，“NHS信托醫院添置淡紫色的地毯和舒適的椅子，設立咖啡吧、報刊雜志店和花店，醫院前臺出現微笑服務的接待員，并制作宣傳衛生服務的手冊和徽標。急診信托醫院增設私費病房，與私立醫院展開競爭。”(47)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823—2015,King’s Fund,2015。http://www.nhshistory.net/.

然而，保守黨政府以發揮市場競爭機制為主的國有醫院改革，局限性十分明顯：一是未實現縮減衛生支出目標。撒切爾夫人執政期間，醫療服務支出持續增加?！癗HS支出從1978—1979年間的77.5億英鎊上升至1983—1984年的155億英鎊，實際增長率為17.5%(扣除通貨膨脹因素)?！?48)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,May 5,1983.梅杰政府時期醫療開支亦呈現上漲趨勢，“在1981—1982年至1996—1997年這段時間里，英國用于病患和殘疾人的社會保障開支實際上增加了兩倍?！?49)[英]阿薩·布里格斯著、陳淑平等譯：《英國社會史》，商務印書館2015年版，第382頁。

病人選擇醫院服務的范圍有限。依據“錢跟著病人走”原則，醫院根據購買者的合同獲得收入。事實上，持有基金的全科醫生往往選擇本地綜合醫院，而區衛生局缺少專業知識，對醫院的選擇極其有限。1994年，經濟合作與發展組織(OECD)評估發現醫院改革并未真正擴大病患的選擇。參與起草《為病人服務》白皮書的官員也認為：改革主要強調合同，并未突出病患的選擇。(50)Jane R.Gingrich,Making Markets in the Welfare State:the Politics of Varying Market Reforms ,Cambridge:Cambridge University Press,2011,p.88.

改革沖擊到病人利益。保守黨政府關閉部分醫院及裁減醫護服務項目，必將沖擊到患者就醫的可及行和便利性。到1995年，英國平均每1000人僅有4.5張病床，成為醫院病床平均值最低的歐洲國家之一，也是歐洲關閉醫院比例最多的國家之一。1989—1995年，病人住院時間縮短，而日間病人數量增加了2.5倍。(51)Howard Glennerster,Paying for Welfare Towards 2000 ,Oxfordshire and NewYork:Routledge,2013,p.175.改革擴大了社會階層之間醫療服務不平等，尤其將需要長期照顧的老人或殘疾人的醫療服務私有化，將糖尿病和哮喘病等慢性病患者從醫院轉移到社區，引起公眾強烈不滿。據“社會態度”對1983—2001年公眾對NHS滿意狀況的調查結果顯示，1996年，公眾對NHS的不滿意度達到歷史新高。就具體情況看，公眾對NHS總體運行情況和醫院門診服務最不滿意。(52)Park,Alison,Curtice,Johnand Thomson,Katarina,ed.,British Social Attitudes Survey Series:British Social Attitudes:The 19th Report,London:SAGE Publications Ltd,2002,p.80.

總體上看，在新自由主義影響下，英國保守黨政府掀起私有化改革浪潮。然而，其并未將國有醫院像英國電話公司、英國航空公司等出售給私人公司，改變其國有屬性，而是對私有化創造性的發揮，借鑒私有制理念，引入市場競爭機制，權力下放，發揮醫院自主權，讓國有醫院和私立醫院共同競爭，以提高衛生服務質量和效益。保守黨政府國有醫院改革僅是進行私有化方向性的改革，并未實施根本性的私有制改革，從這一角度說，此改革是一種超越私有。

保守黨政府通過這種超越私有方式，對國有醫院內部市場改革，旨在提高醫院服務效率和保障公平性之間尋求一個最佳平衡點，實現資源的合理分配，為NHS醫院及福利制度開創一條發展新路。撒切爾夫人指出：“直到現在，我們都認為改革的中心目的是要找到一條在國民醫療服務體系內分配資金的新途徑，從而使那些治療患者數量更多的醫院也能夠有更多的收入?！?53)[英]瑪格麗特·撒切爾著、李宏強譯:《唐寧街歲月》，國際文化出版公司2009年版，第555頁。從這一角度來說，保守黨政府的改革延續了NHS醫院的生命，強化了福利國家，盡管這并不是保守黨人的初衷。

英國保守黨政府之所以沒有對國有醫院進行私有制改革，原因在于免費醫療已演化為人們的基本權利之一。盡管國有醫院存在弊端，但其經過30多年的運營，為社會弱勢群體提供了醫療服務保障。醫院屬于社會公共事業的一部分，私有化既不符合社會公共事業發展的內在規律，也不利于解決日益擴大的貧富差距問題。國有醫院涉及到英國千家萬戶的利益，任何政黨推行醫院私有化改革均極其困難?；贜HS醫院對維護病患免費就醫的重要性和贏得選民支持的需要，保守黨政府不得不堅持國有醫院的屬性不動搖，否則就難以保證執政的穩定性和延續性。

英國國有醫院改革折射出現代社會治理的一般邏輯，社會公共事業的良性循環要求政府、市場和社會各司其職、相互協作。此改革重新劃定政府、市場和社會的職責邊界和角色定位，在三者的動態平衡中促進醫療事業的不斷改進與完善。改革使政府職能和角色轉變，從醫院的投資者和管理者變成醫院服務的購買者和監管者，由全面責任向有限責任轉移；市場由不介入到積極參與公共服務，成為連接政府和社會的重要紐帶；社會由較少參與到積極投資和監督，NHS醫院由政府附屬機構變為獨立法人——NHS信托。國有醫院和私立醫療機構公平競爭，使資金跨越醫療機構的邊界隨病人的選擇而流動。在此過程中，政府、市場和社會相互調適，國有醫院內部結構不斷完善，試圖實現醫療衛生資源最優化以及逐漸回歸醫治病人的本質，這是國有醫院改革的內容，也是改革追求的理想目標。