導管沖洗器GCP臨床實施對策研究

文/楊文琴，楊曉俊，趙悅，閆海娟（山西省腫瘤醫院）

GCP(Good Clinic Practice)指臨床試驗全過程的標準規定。醫療器械與藥品的臨床試驗從法律法規層次上來看基本類似，同屬藥品臨床試驗管理規范的指導，但是醫療器械從功能、操作、要求、技術層面等都與藥品有較大的差別[1]所以臨床器械研究在GCP的指導下仍然需要研究大量的實施對策，規范科學的臨床器械研究是保證安全有效器械上市的基礎,也是阻遏無效且具重大風險器械進入醫藥市場的重要閘口。山西省腫瘤醫院消化內鏡-微創外科中心作為我省第一家由科室護理承擔GCP 主研，完成由江蘇金塔藥業有限公司提供的導沖洗器非劣質性研究,自2019 年12 月5 日至2020 年1月23 日，共完成61 例病例的研究，其中，試驗組病例31 例,對照組30 例,未發生1例堵管現象,無1 例不良事件，在全國該項目中率先完成了GCP 研究任務。在實驗過程中我們執行了一系列研究對策。

1 嚴格掌握醫療器械臨床試驗的要求

CFDA 在2004 年頒布的《醫療器械注冊管理辦法》[2]進一步規定申請第二類、第三類醫療器械注冊應當提交臨床試驗資料。我們需要嚴格了解器械GCP 的方案設計、組織實施、監查和稽查，記錄、分析總結和報告。需要了解臨床試驗參與各方（包括倫理委員會，NMPA,受試者，申辦者，研究者）以及各方的關系；了解臨床用器械管理的細則；臨床試驗用器械管理的倫理實踐；GCP 中關于數據記錄的內容和數據的要求；不良事件及嚴重不良事件；不良事件與器械關系的判定；質量控制體系的人員組成；試驗各環節SOP;知情同意過程；入排標準；器械的使用；病例報告表填寫等。對于本試驗要求，作為主研，仔細研讀8 遍。

2 仔細研讀本次醫療器械的臨床實驗方案

藥物臨床試驗分為I、II、III 和IV 四個研究階段，而醫療器械的臨床試驗則不能如法炮制[3]。這是因為醫療器械的研究范圍非常廣，器械種類和用途差別也較大，既有短暫與人體接觸的器械如心電圖機，也有長期 植入體內的如PICC 導管。所以熟悉操作過程是非常必要的。

試驗組操作：第一天 記錄CVC 置管時間，沖管并記錄時間，開始輸液；輸液結束前取試驗組器械做使用前準備并記錄領取時間；輸液結束沖管并記錄時間，連接試驗組器械并記錄器械使用開始時間；（若采用重力式沖管不記錄時間）；第二天試驗組器械停止使用并記錄時間，沖管并記錄時間，開始輸液；輸液結束前取新的試驗組器械做使用前準備并記錄領取時間；輸液結束沖管并記錄時間，連接試驗組器械并記錄器械使用開始時間若采用重力式沖管不記錄時間，根據上述試驗流程持每天使用器械，最后一天試驗組器械停止使用，記錄時間。器械停止使用48 小時內對受試者進行血常規化驗。對照組具體操作，除沖管結束后用肝素鹽水封管并記錄時間和不做血常規外，其他同試驗組。

3 準備充分，順利通過倫理答辯

按照《赫爾辛基宣言》提出的要求，需要進行倫理審查的醫學研究僅限于以人為對象的研究項目[4]。為了保證病人的安全及證明該器械的使用必要性，倫理學各位老師的提問和質疑必須一一解決。（1）為什么要進行本次試驗？因為目前有效的封管要使用肝素，對身體會造成一定的影響；（2）鎖穿為什么會堵管，因為體質加腫瘤高凝因素等；（3）臨床已經有山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產的預沖式沖管注射器，為什么還要進行本次試驗？因為人的個體多樣性，需求多樣性，需要有更多的新技術、新材料來選擇......

4 反復培訓，加大考核的力度

項目通過審批后,即刻著眼培訓科室全體護士及參與研究的醫師,共進行了7 次培訓。每一個人都要接受醫療器械臨床試驗的要求的培訓,此外每一位護士還需接受醫療器械的臨床試驗方案培訓。包括從抽鹽水、消毒泵入口、注射鹽水等等每一個細微的環節都要做到無縫隙、零污染的操作；為了方便患者攜帶，每個泵都配有套子，為了防止導管打折，影響泵入的速度，每個泵管都有規范的固定方法；按照行標的要求配置肝素液用于對照組，按照科學的方法、嚴謹的態度，來不得絲毫馬虎；對于可能出現的故障，模擬現場給予相應的解決方法。每次培訓完畢，都由研究者對責護和倒班護士進行手把手培訓，并進行考核，合格后方可操作。

5 分工并制訂嚴格的制度

5.1 分工

①主研，楊文琴，主要工作職責：負責總體規劃；負責監督兩位主參人員的工作落實情況；與機構反饋，把總體質量關。②研究者趙悅，主要職責：負責對下列人員培訓并考核，高安英、衡曉璐、劉美麗、程玲、郎雪梅、荀微微、閆一帆、郭慧、李申；負責1,2,3，21-23，P1,N1。由各責護推薦病歷，負責病人的篩選，督導患者填寫知情同意書。檢查所轄范圍的資料完整性、正確性、規范性，整理好資料后交楊曉俊入箱上鎖，備主研抽查。③楊曉俊負責對下列人員培訓并考核，羅曉紅、王志霄、石亞麗、劉肖梅、杜曉紅、關瑜、馮云、張曉霞、高帆、梁曉芳；負責收據數據范圍及負責班次：負責4,5,6，24-26，P5-9,責6 下，N2。由各責護推薦病歷，負責病人的篩選，督導患者填寫知情同意書，檢查所轄范圍的資料完整性、正確性、規范性，整理好資料后入箱上鎖。備主研抽查。

5.2 制度

①為了減少中夜班護士的工作量，中、夜班護士只需按輸液行標執行封管及上器械操作；接班后注意看護理站處有提醒標識，床頭只需填寫輸液結束時間、封管時間、管路通暢情況，具體到分鐘。②各班做好交接班。③正常工作日職責同前。再強調一下，分管責護班在監督員的監督幫助下完成表格的填表交P1 下、N1 統一管理。④周六、日有一位監督員負責督導工作。臨床實驗用器械管理人員（領取或退回）由楊曉俊負責保管，趙悅、楊曉俊（領取人雙簽字）負責領取、分發。若出現不良反應，由負責參與實驗的責任護士匯報給實驗負責人楊曉俊和趙悅，認真填寫并上報。嚴格執行入組標準，本著告知、了解和自主選擇的原則。當兩位主參發現有解決不了的問題，及時告主研，上報機構予以解決。督員的監督幫助下完成表格的填寫，交主班，由主班統一交P1 下、P 班下交N1 班統一管理，依次交班，至正常工作日，由楊曉俊統一管理。周六、日有一位監督員負責督導工作。⑤責護班在兩位監督員的監督幫助下完成表格的填表。⑥肝素鈉的配置方法。對照組使用肝素鈉封管。配置方法：100ml 生理鹽水+0.4ml 肝素鈉（12500IU，2ml 一支肝素鈉），配置成25IU/ml，3ml 封管。⑦操作方法：開始輸液前試驗組同前（20ml 鹽水沖管，再接液體），對照組采用福萊希沖管，再接液體；輸液結束時，試驗組不需要封管，只需要沖管（沖管操作同前，20ml 鹽水沖管），需要消毒排氣后接中心靜脈沖洗器；對照組用福萊希沖管，25IU/ml 肝素鈉3ml 封管。

6 嚴把病人篩選關

6.1 嚴把受試者選擇標準

入選標準的標準：除了嚴格執行導管沖洗器的GCP 入選標準外，我們特別強調了3 種患者不能入組：①簽字時有猶豫情緒者；②病情出現過波動較大的變化者；③有危急值且正在治療者。所有的入組患者均在告知明確后，自愿簽署知情同意書。我們要和患者強調三方面的問題：①生理鹽水無毒無害；②小劑量持續泵入可以防止堵管；③具有經濟補償的作用。本次試驗中僅有1 例退出研究。

7 與醫師一起嚴格核對異常數值的臨床意義

研究者需要對受試者的化驗單進行判斷，以便判斷身體的異常指標是否由該試驗的儀器引起；如果是，應該報不良事件和嚴重不良事件，考慮終止試驗過程；醫師必須結合臨床癥狀認真考慮試驗器材和不良事件的關聯，不能放過一個不良事件，也不能夸大其詞說明器材與試驗具有關聯性，影響新產品的推廣和應用。

8 嚴把文書書寫關

GCP 第27 條和49 條要求研究者應保證將數據真實、準確、完整、及時、合法地載入病程和病例報告表中，臨床試驗中各種實驗室數據均應記錄或將原始報告復印件粘貼；在病例報告表上，在正常范圍內的數據也應具體記錄。對顯著偏離或在臨床可接受范圍以外的數據須加以核實。檢測項目必須注明所采用的計量單位。第53 條要求數據管理的目的在于把試驗數據迅速、完整、無誤地納入報告，所有涉及數據管理的各種步驟均需記錄在案，以便對數據質量及試驗實施進行檢查。用適當的程序保證數據庫的保密性，應具有計算機數據庫的維護和支持程序。在GCP 研究中經常會遇到數據不全、字跡模糊、漏簽現象，都給予及時糾正。

隨著科技的發展和技術的更新，以后會有越來越多的新產品上市，上市前的臨床GCP 研究是必不可少的。所以注重細節，嚴謹態度，采用規范、科學的標準進行GCP 的研究，同時結合臨床實際，會完成越來越多的GCP 科研工作，我們在前進的道路上會越走越遠。