臨床藥師參與糖尿病治療綜述

覃東 鄒萍

（桂林市人民醫院藥學部 廣西 桂林 541002）

糖尿病是指由遺傳因素、內分泌功能紊亂或膳食不平衡等各種致病因子作用，導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征[1]，是嚴重危害人類身心健康的進展性慢性疾病。臨床上以高血糖為主要特點。糖尿病的急性并發癥包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態等；慢性并發癥大血管病變如動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病等，以及微血管病變如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等[2]。糖尿病是失明、腎衰竭、心臟病發作、卒中和下肢截肢的主要病因。

1.藥師在當前2 型糖尿病治療中的現狀

美國糖尿病協會《2007 年糖尿病醫療護理標準》中指出，糖尿病患者應接受綜合的內科醫療隊伍的醫療護理，這支隊伍的成員應包括有糖尿病專業知識和特殊技能的內科醫師、護士、營養師、藥師和心理健康專家等[3]。目前國內臨床藥師在糖尿病臨床治療過程中所發揮的作用較輕微，由于我國長期存在的“重醫輕藥”傳統思想、藥師臨床工作的時間較少、醫院領導認為藥師工作的經濟效益不明顯、一些藥師的知識積累不夠，沒有提供高層次藥學服務的能力等原因導致只有少數藥師參與糖尿病的治療過程[4]。

2.藥學服務的必要性

促進糖尿病患者對相關知識尤其是用藥的了解調查結果顯示，我國糖尿病患者對于糖尿病自我護理、臨床檢查和治療知識較為缺乏，但大部分患者都認為糖尿病教育對于疾病的治療具有十分重要的作用，并渴望接受專業、系統、全面的糖尿病教育，從而實現有效控制血糖和并發癥的發生[5]。糖尿病患者的疾病相關知識主要來自于臨床醫師，少部分來自于護理人員和營養師等，在糖尿病教育過程中，護理人員通常選擇填鴨式的教育模式。營養師和護理人員的作用還需進一步加強。結果臨床醫師在糖尿病教育中的作用較為明顯，致教育范圍局限。

3.藥師開展糖尿病教育工作的方法

3.1 門診服務模式

美國糖尿病門診藥師有自己的獨立診室，教育形式包括門診教育和電話門診。藥師對患者服務仔細周到，如果患者沒有按約復診，藥師可通過電子病歷系統調出患者的聯系方式并與患者取得聯系，通過電話隨訪并制定下次的預約時間。藥師針對初訪患者從以下幾個方面進行宣教：糖尿病知識、飲食、運動、藥物、血糖監測。對于隨訪患者則針對病情進行相關教育。在藥物治療方面，藥師比其他糖尿病健康教育者具有更多的優勢。獲得糖尿病門診資質的藥師，根據醫院用藥協議，擁有一定程度的藥物處方權，包括降糖藥物劑量調整、加用阿司匹林等。對于合并其他疾病的用藥意見，如調脂藥物劑量的改變等，若需要制訂新的用藥方案時，藥師應與醫生溝通，由醫生決定最終治療方案[10]。特別是內分泌科的專科臨床藥師較醫師、護士有更多時間，也熟悉住院的患者。可以針對每位患者的具體情況，進行一對一的教育，為每一位患者解決不同的問題。提供個性化服務。

3.1.1 病房教育 住院期間臨床藥師與主管醫師一起查房，共同發揮自身優勢，以患者為中心，與臨床醫師、護士協調工作，共同制訂個體化治療方案，為合理用藥提供保障,在能達到血糖控制目的的情況下，盡可能的減少藥物品種、降低服藥頻率[6]。

臨床藥師在2 型糖尿病臨床路徑實施中的計劃階段、實施階段、修正改進階段體現了自身價值，為提高醫療質量、縮短治療過程、減少費用，更好地使患者受益作出了重要貢獻[7]。

尹德華[8]報道，臨床藥師2 型糖尿患者的用藥選擇及藥學監護，協助醫師為患者選擇合理的用藥方案，擬定患者健康教育方案及具體的藥學監護措施中患者在血糖控制平穩出院，直觀體現了藥師參與臨床藥學服務，可使用藥更為合理規范。

3.1.2 集體教育 目前很多醫院已有針對糖尿病患者的科普講座、聯誼會等固定形式的糖尿病教育，但都是醫師、護士在做。藥師需積極參與其中，同時利用這個現有的平臺，可以很快地擴大糖尿病教育的人群，使更多患者從中受益。藥師可講解有關糖尿病藥物治療的知識、治療中用藥誤區，可減少保健品及假藥的使用，增加患者治療安全性[9]。

3.1.3 社區教育 基層社區教育主要對社區糖尿病患者實施以飲食控制為主，并通過糖尿病相關知識的普及，指導糖尿病患者遵醫囑規律用藥。結果顯示，接受健康教育后的患者對糖尿病相關知識了解顯著提高，每日食物攝入量更合理，積極主動參與各項康復運動，謹遵醫囑用藥[10]。

3.1.4 網絡教育 網絡、媒體日漸普及的今天，遠程醫療為增加醫療可及性提供了一種方式。Lauralee G.研究顯示，6 個月的臨床藥師主導的臨床視頻遠程醫療（CVT）與顯著改善A1C值與達到目標A1C 值的患者整體百分比相關。該項研究評估了實時基于視頻的遠程醫療診所（CVT）項目的益處和臨床藥師主導的CVT 診所對慢性疾病狀態管理的影響，患者滿意度評分也表明對藥師主導CVT 服務的高滿意度。

3.2 教育的內容

3.2.1 疾病及藥品信息講解 顏剛寶探討藥學指導對于提高糖尿病患者用藥依從性與疾病知曉率的作用。由臨床藥師給予科學全面的藥學指導，加強對于糖尿病患者的藥學指導可以明顯提高患者的改善對于疾病的知曉率。

藥師要對患者服用的藥物進行查看，告知患者藥品的名稱、服用方式、劑量等內容。目前臨床中降糖藥物繁多，如同名不同廠、同藥不同規格、同藥不同輔料等，若不慎，易降低用藥安全性。

3.2.2 指導患者鑒別藥品與非藥品 很多患者對藥品認識程度不深，容易聽信市面上的廣告服用一些非藥品，導致病情延誤，錯過最佳治療時機，嚴重時會危機生命。藥師要告知患者濫用藥品的危害，并要告知患者藥品與非藥品的區別，防止患者濫用藥品。

3.2.3 用藥注意事項以及用藥不良反應 患者在用藥過程中會出現不同的不良反應，藥師要告知患者可能出現的不良反應，并告知患者正確的處理方式，防止患者在出現不良反應時過度驚慌。例如雙呱類藥物，在服用后會出現胃腸道不良反應，因此選擇腸溶劑或在進餐后服藥能夠減輕患者腸道反應，糖苷酶抑制劑會導致患者出現低血糖反應，若在服藥后出現低血糖表現則要立刻進食或服用糖類物質。告知患者磺脲類藥物通常于進餐前30min 服用；雙胍類降糖藥可在進餐時或進餐后服用可減少胃腸道副作用的發生；蠶食血糖調節劑應在進餐前15min 內服用；α-葡萄糖苷酶抑制劑宜于第一口食物或餐后服。指導患者正確使用胰島素，由于胰島素的注射比較復雜，藥師應該加強對患者的思想教育，消除患者的顧慮。

3.2.4 患者生活狀態與用藥情況 糖尿病患者不僅要靠藥物來控制病情，同時還要靠飲食、運動、情緒、生活作息等方式來控制病情。藥師要告知患者不良情緒、生活習慣、飲食習慣對疾病的影響，同時要告知患者吸煙、飲酒等不良習慣會影響患者的治療效果，例如乙醇會與二甲雙呱進行反應，抑制淚乳酸代謝，導致患者出現乳酸性酸中毒。在患者治療過程中要對自身飲食進行控制，減少糖類、淀粉類物質的攝入，但也不可過度控制飲食，防止患者發生低血糖反應。藥師要告知患者進行適當的運動，適量的運動能夠提升患者機體抵抗力，患者要采用適當的方式進行運動，運動程度以不勞累為宜，防止出現低血糖反應。

3.2.5 血糖監控方式 藥師要告知患者血糖自我監控的意義和重要性，同時要告知患者血糖自我監控的方式。培養良好的自我血糖監測(self-monitoring blood glucose SMBG)的習慣，是糖尿病患者自我管理的關鍵所在。SMBG 作為糖尿病自我管理行為中的一部分，可使糖尿病患者了解自身當前的血糖水平，激發患者改變生活方式，參與糖尿病自我管理的積極性，從而提高患者的治療依從性。

3.2.6 藥品貯藏方式 由于患者需要長期服藥，因此藥物的儲藏方式和保存方式對患者來說非常重要。藥物若未進行良好保存則會導致藥物變質、失效，嚴重時會危害患者健康。藥師要幫助患者了解藥物的特性，并告知患者不同藥物的儲存方式，同時要注意查看藥物的保質期，防止藥物過期。

4.結語

糖尿病治療是一個長期過程，需要醫生-護士-臨床藥師-營養師等多學科人員共同攜手合作，為患者制定個體化治療方案，日趨完善的醫療系統對臨床藥師通過直接參與臨床，發揮專業所長，為患者提供全面的藥學服務要求更為迫切。因為臨床藥師直接參與臨床，進一步提高了患者滿意度、用藥依從性、縮短患者治療過程、減少醫療費用、減少糖尿病并發癥和合并癥的發生、降低或預防嚴重ADE 的發生率、提高血糖控制達標率、改善生活質量。