急危重癥胰腺炎的搶救和有效干預

羅志珍 向梅 劉瑾 王海燕

（云南省滇南中心醫院 云南 紅河 661199）

急危重癥胰腺炎是多種原因導致胰腺組織自身消化和壞死出血為特征的急性炎癥性損傷。急性腹痛為絕大多數患者的首發癥狀，疼痛劇烈而持久，呈持續性絞痛，陣發性加劇，常伴發熱、惡心、嘔吐及腹脹，腸鳴音減少或消失，伴胰性胸腔積液、腹腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、休克等并發癥。病情進展迅速、兇險，并發癥重，死亡率高[1]，如不及時搶救和有效干預，嚴重危及生命。通過典型的臨床癥狀（急性、持續中上腹疼痛）、病史、血清淀粉酶或脂肪酶超過正常值上限3 倍、輔以尿淀粉酶、X 線腹部平片、腹部超聲及腹部CT 掃描即可確診[2]。及時搶救、正確有效的干預，大大降低嚴重并發癥的發生。我科（消化內科）自2019 年1—12 月年通過對收集的67 例急危重癥胰腺炎，給予及時的搶救和有效的干預，大大控制和降低嚴重并發癥的發生。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集的67 例急危重癥胰腺炎患者，診斷均符合中華外科分會胰腺炎病學組有關診斷標準[3]。年齡16～89歲，首次發病22例，再次發病45例；進油膩食物20例，過度進食18例，膽道疾病15例，飲酒11 例，藥物誘發3 例，首發癥狀均為急性腹痛，疼痛劇烈而持久，呈持續性絞痛，陣發性加劇，腹脹，腸鳴音減少或消失，伴胰性胸腔積液、腹腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、休克等并發癥。腹部超聲、腹部CT 檢查報告胰腺明顯腫大、胰周炎性改變和胸、腹腔積液，36 例有不同程度胰性胸腔積液和（或）腹腔積液、20例伴有休克、11 例有急性呼吸窘迫綜合征[4]。通過給予及時的搶救和有效的干預，大大控制和降低嚴重并發癥的發生。

1.2 病因

1.2.1 代謝障礙 當血甘油三酯超過11.3mmol/L,研究提示極易發生急性胰腺炎。肥胖病人發生急性胰腺炎后，因再進高脂肪餐常作為繼發的病因、加重、加速急性胰腺炎發展的重要因素，此病因20 例。由于人們生活水平提高了，大魚大肉、油膩食物已成為餐桌上的常態。

1.2.2 過度進食 由于過度進食，特別是葷食后分泌的胰液不能經胰管順利流出，即可引發急性胰腺炎。此病因18 例，常見于青壯年。

1.2.3 膽道疾病 由于胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結石、膽管內炎癥或膽石移行，導致胰管內壓升高，即可引發急性胰腺炎。此病因15 例。

1.2.4 酒精 飲酒可促進胰液分泌，當胰管流出道不能充分引流胰液時，即可引發急性胰腺炎，此病因11 例，飲酒常與膽道疾病共同導致急性胰腺炎。由于云南省紅河州是多種少數民族聚集的地方，“好酒招待貴賓”，一直是少數民族的傳統習俗，喝酒也成為餐桌上的常態。

1.2.5 藥物 由于糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤，可促發急性胰腺炎，此病因3 例。

1.3 治療原則

1.3.1 尋找并去除病因 診斷為膽源性急性胰腺炎患者，盡可能在本次住院期間完成經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）下行胰管括約肌切開、胰管取石術或康復后擇期膽囊切除術，避免復發；胰腺假性囊腫或胰腺膿腫，通過內鏡或外科手術治療。

1.3.2 控制炎癥，對癥治療 減少胰液分泌：暫禁食、持續胃腸減壓，用生長抑素、奧曲肽；體液復蘇：成功的體液復蘇是早期控制全身炎癥反應的關鍵措施；早期腸內營養：有助于控制全身炎癥反應；芒硝灌腸、乳果糖導瀉，可預防腸源性感染；鎮痛：用生長抑素、奧曲肽，腹痛可明顯緩解，腹痛劇烈者，可遵醫囑用雙氯芬酸鈉塞肛。

2.搶救

2.1 備好各種搶救器材和藥品

若診斷明確，應備好各種搶救器材和藥品，急救車管理保證“四定”:定品種、定數量、定點放置、定時清點、維修，保證急救物品配備齊全，處于良好應急狀態；急救藥品做到“五定”:定人管理、定點放置、定數量、定時檢查、定期補充，保證標簽清晰，無過期，急救物品和藥品隨時處于良好應急狀態。

2.2 搶救措施

①暫禁食、持續胃腸減壓，用生長抑素或奧曲肽持續微量泵。②休克者取休克臥位，保持呼吸道通暢，雙側鼻導管吸氧或面罩吸氧。③心電血氧飽和度監測、密切觀察患者神志、生命體征、準確記錄出入量、血糖、電解質、動脈血氣分析，控制并發癥的發生。④體液復蘇：24 小時內是體液復蘇的黃金時間，由于胰腺大量滲液，大量蛋白丟失，應及時補充人血白蛋白，必要時及時輸注血漿，才能有效維持臟器功能[5]。開通兩條靜脈通路，以保證藥物輸注，補充血容量，維持水、電解質及酸堿平衡。根據心率、呼吸、血壓、尿量、動脈血氣分析及pH 等參數調整補液量，必要時可適當應用利尿劑。⑤鎮痛：用生長抑素、奧曲肽，腹痛可明顯緩解，腹痛劇烈者，可遵醫囑用雙氯芬酸鈉塞肛。⑥積極控制炎癥，并發出血壞死型胰腺炎時，立即進行腹腔灌洗，以減輕對組織的損傷[6]。

3.干預

3.1 疼痛的干預：

3.1.1 臥床休息 協助病人取舒適體位，有助于緩解腹痛。密切觀察和反復評估病人腹痛的程度、部位、范圍、性質有無改變。

3.1.2 減少胰液分泌 暫禁食、持續胃腸減壓，遵醫囑用生長抑素或奧曲肽持續微量泵。保持口腔、鼻腔濕潤，并做好口腔、鼻腔及全身皮膚的護理。

3.1.3藥物干預 腹痛劇烈者，可遵醫囑用雙氯芬酸鈉塞肛。觀察用藥前后病人疼痛變化，警惕并發癥的發生。

3.2 體液復蘇的干預

3.2.1 警惕并發癥發生 密切觀察病人的神志、生命體征、血糖、電解質及動脈血氣分析的監測。行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質。觀察病人皮膚黏膜的色澤及彈性的變化，準確記錄出入量，控制和（或）警惕并發癥的發生。以便及時報告醫生并積極配合搶救。

3.2.2 糾正酸堿平衡失調 開通兩條靜脈通路，以保證藥物輸注，補充血容量，維持水、電解質及酸堿平衡。根據心率、呼吸、血壓、尿量、動脈血氣分析及pH 等參數調整補液量。

3.3 高熱的干預

遵醫囑使用抗生素，嚴格遵行無菌操作，減少探視人員，保持床單元清潔、干燥、平整，協助病人做好皮膚、口腔的清潔護理[7]。芒硝灌腸、乳果糖導瀉，可預防腸源性感染。

4.心理疏導

病情危急，并發癥重，死亡率高，病人易出現恐懼、絕望，多傾聽患者及家屬的心聲，多陪伴，與患者產生共情，才能有針對性的進行心理分析和有效的心理疏導。每項操作應向患者講解此操作的目的、重要性和必要性，讓患者主動、積極配合治療。

5.健康指導

禁食是急危重癥胰腺炎早期治療的基本原則，腸外營養是保證營養供給的最佳途徑，也是預防腸源性感染的關鍵，而早期腸內營養有助于控制全身炎癥反應。根據病情，48 ～72h 后可以給腸內營養[8]。診斷為膽源性急性胰腺炎患者，盡可能在本次住院期間完成經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）下行胰管括約肌切開、胰管取石術或康復后擇期膽囊切除術；藥物性急性胰腺炎患者，出現腹痛及時就診；避免過度進食；膽道疾病和肥胖者，避免進食油膩食物，指導肥胖者有效控制體重的重要性和必要性[9]，保持積極、陽光、向上的樂觀心態，遵醫囑服藥和定期復查[10]。定期與不定期通過電話追蹤隨訪、根據個體進行健康指導和飲食調整。

6.結果

通過對67 例急危重癥胰腺炎患者及時的搶救和有效干預后：診斷為膽源性急性胰腺炎的15 例患者，未發生嚴重并發癥，經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）下行胰管括約肌切開、胰管取石術或康復后擇期膽囊切除術無復發；肥胖者伴高脂血癥20 例患者，通過藥物、飲食和運動，有效控制體重后，有5 例發生假性囊腫、3例復發，間隔期明顯延長至半年后；18過度進食患者，通過改變飲食習慣，有3 例復發，但間隔期明顯延長至一年后；11例飲酒患者，通過改變生活習慣，定期健康隨訪和健康疏導后，未再復發；3 例藥物性患者，通過健康隨訪、定期復查，未再復發。67 例：其中42 例治愈出院，22 好轉出院。

7.結論

對67 例急危重癥胰腺炎患者給予及時的搶救和有效干預，明顯降低了嚴重并發癥的發生和復發率，改善其預后生活質量，同時也提高了醫院的社會知名度。因此，給予急危重癥胰腺炎患者及時的搶救和有效的干預，大大控制和降低了嚴重并發癥的發生和復發率。