國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染的現(xiàn)況及進(jìn)展

馬麗娜 任月紅 史勝平

（保定市婦幼保健院 河北 保定 071000）

醫(yī)院感染不僅反映出醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，影響醫(yī)院的聲譽(yù)，還給病人帶來(lái)巨大的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2006 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》中將醫(yī)院感染定義為：住院期間發(fā)生的感染；醫(yī)院獲得而與出院后發(fā)生的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。為進(jìn)一步控制醫(yī)院感染的發(fā)生，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制措施作了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1.醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征

醫(yī)院感染具有流行病學(xué)的三個(gè)環(huán)節(jié)即：感染（傳染）源、感染（傳染）途徑、易感人群。醫(yī)院感染一般情況下多為散發(fā)，特殊情況下，如醫(yī)院出現(xiàn)管理嚴(yán)重缺失或多重耐藥菌的存在，也可以出現(xiàn)流行或暴發(fā)。

1.1 感染源

醫(yī)院感染源分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性感染（又稱自身感染），由病人自身正常菌群引起，病原體在患者本身移位而實(shí)現(xiàn)，常發(fā)生在免疫功能低下或免疫防御屏障功能受損的病人，內(nèi)源性感染在醫(yī)院感染中已占主導(dǎo)地位；外源性感染（又稱為交叉感染）病原微生物于病人自身之外，以接觸感染為主，通過(guò)病人之間、病人與醫(yī)務(wù)人員之間、病人與探視者、陪護(hù)之間發(fā)生的感染；醫(yī)院環(huán)境感染、醫(yī)療器械等污染的直接或間接接觸發(fā)生的感染，也可通過(guò)吸入污染的空氣或飛沫發(fā)生呼吸道的感染。從侵入性的治療、操作等而引起相關(guān)的感染又提示不可忽略外源性感染的發(fā)生。

1.2 感染途徑

可分為接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播、醫(yī)源性感染（各種診療活動(dòng)所知的醫(yī)院感染）。各種侵襲性操作，包括各種插管、導(dǎo)管、引流管的增加，內(nèi)窺鏡檢查的增多，以及微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床上的應(yīng)用，增加了病原菌入侵人體的機(jī)會(huì)[1]。（1）接觸傳播：是醫(yī)院感染常見的傳播方式，根據(jù)病原體離開傳染源侵入機(jī)體前后是否在外環(huán)境停留的特點(diǎn)，可將接觸傳播分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。直接接觸傳播是指易感染者與傳染源直接接觸而致感染，不需要借助傳播因素。間接接觸傳播是指有傳播因素參加，即傳播因素?cái)y帶病原體與易感染者接觸，病原體進(jìn)入易感者。（2）空氣傳播：是以空氣為媒介，將帶有病原體的微粒子（飛沫核、菌塵），隨著氣流的流動(dòng)而引起感染，也稱為微生物氣溶膠傳播。（3）媒介傳播：是指醫(yī)院內(nèi)一些共用的物品（食物、水、血液及血液制品、藥物及各種制劑和醫(yī)療器械等）被病原微生物污染所引起的傳播，也叫共同媒介傳播。（4）生物媒介傳播：主要是指媒介節(jié)肢動(dòng)物（蚊、蚤、虱、蠅、蜱和螨等）所引起的傳播。

1.3 易感人群

易感人群主要為住院病人，其抵抗力普遍較一般人群低，老年患者和新生兒抵抗力更低，一旦發(fā)生醫(yī)院感染容易引起嚴(yán)重后果；曹洋[2]等對(duì)2015—2016 年年齡≥60 歲老年住院患者4795 例調(diào)查結(jié)果,發(fā)生醫(yī)院感染79 例，感染率為1.65%。樊虹雨等[3]報(bào)道老年住院患者共18204 例,其中發(fā)生醫(yī)院感染414例,老年住院患者醫(yī)院感染率為2.27%。嬰幼兒和老年患者是醫(yī)院感染的高危人群，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較其他年齡組增多[4]發(fā)展中國(guó)家的新生兒醫(yī)院感染率較高，是發(fā)達(dá)國(guó)家的3～20 倍[1]。醫(yī)院感染在嬰幼兒（＜2 歲）及老年患者（＞60 歲）感染病種廣，感染率高，是醫(yī)院感染的易感人群。另有文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]老年組醫(yī)院感染率是非老年組的1.51 倍；老年組醫(yī)院感染病死率13.81%，是非老年組的8.52 倍。

2.醫(yī)院感染的分布

2.1 地區(qū)分布

目前無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家醫(yī)院感染率至少在5%～18%左右[4]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染的統(tǒng)計(jì)資料和一些地方性的調(diào)查表明，我國(guó)醫(yī)院感染率約在4%～9%之間[7]（開展感染監(jiān)測(cè)工作的大型醫(yī)院）。據(jù)WHO 專家估計(jì)近年來(lái)醫(yī)院感染的發(fā)生仍在增加[8]，發(fā)展中國(guó)家醫(yī)源性感染更為嚴(yán)重，其危險(xiǎn)性要高于發(fā)達(dá)國(guó)家2～20 倍，甚至在某些發(fā)展中國(guó)家醫(yī)院感染可能超過(guò)25%[8]，2014 年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示[9]，隨著醫(yī)院床位數(shù)的增多，醫(yī)院感染呈上升趨勢(shì)，同時(shí)顯示大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)院感染患病率顯著高于中小型醫(yī)院。

2.2 易感科室分布

由于醫(yī)院內(nèi)各科室病種易感情況不同，不同科室間醫(yī)院感染率存在差異。但國(guó)內(nèi)外的調(diào)查調(diào)查數(shù)據(jù)均提示：ICU 病房醫(yī)院感染率最高，可高達(dá)20%～30%，在某些醫(yī)院甚至?xí)遊10]。ICU 患者的醫(yī)院感染率為31.55%,明顯高于同期院內(nèi)平均感染率（4.29%）[11]。據(jù)河北省2014—2018 年對(duì)某醫(yī)院調(diào)查顯示醫(yī)院感染平均現(xiàn)患率為3.71%,例次現(xiàn)患率為3.95%。不同年份間的醫(yī)院感染現(xiàn)患率、例次現(xiàn)患率呈逐年下降趨勢(shì)（均P＜0.05）。醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的科室是綜合重癥監(jiān)護(hù)室（為30.00%）[12]；李淑芳等對(duì)某醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)獲得感染39 例、42 例次，感染現(xiàn)患率為2.65%、例次感染率為2.86%。感染現(xiàn)患率較高的有神經(jīng)外科和胃腸外科等科室，感染部位均以下呼吸道為主[13]；徐樊等對(duì)某院2014 年1 月—12 月19827 例住院患者進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)生醫(yī)院感染343例，醫(yī)院感染發(fā)生率1.73%,感染例次數(shù)367 例次,例次感染率1.85%；科室分布以ICU（5.73%）為主,其次是心血管內(nèi)科（4.08%）和中醫(yī)科（3.18%）[14]。

2.3 感染部位分布

醫(yī)院感染多發(fā)生于不同的解剖部位，據(jù)醫(yī)院解剖感染危險(xiǎn)因素的不同，感染部位存在一定差異，但大多數(shù)以尿道感染、呼吸道感染和普外切口感染為主。我國(guó)感染部位主要為呼吸系統(tǒng)為首位占50.4%，其次是消化道占22.6%、泌尿道占18.84%。主要原因是各種侵入性操作的應(yīng)用；病室較小，室內(nèi)飛沫間的傳播不易控制，而造成交叉感染，這是呼吸道感染占醫(yī)院感染發(fā)生率占首位的另一原因[15]。感染部位以下呼吸道為主,其次為上呼吸道和泌尿道[14]；與張焱等報(bào)道的[16]感染部位依次為呼吸道、胃腸道、泌尿道和手術(shù)部位，這四個(gè)部位感染發(fā)生率占整個(gè)醫(yī)院感染總數(shù)的60%基本一致。

3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制

據(jù)大量醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，楊榕源等對(duì)18414 例住院患者調(diào)查,發(fā)現(xiàn)533 例醫(yī)院感染患者,2014—2016 年現(xiàn)患率隨著醫(yī)院規(guī)模的增大而增加[17]。尹丹萍等2014—2016 年對(duì)某三甲醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，醫(yī)院感染總現(xiàn)患率為4.22%,認(rèn)為醫(yī)院感染預(yù)防控制形勢(shì)不容忽視,預(yù)防控制工作需持續(xù)用力[18]。2010 年調(diào)查了240 所醫(yī)院的407208 例住院病人的調(diào)查顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.60%[19]。各地區(qū)報(bào)道有一定差異。張鳳霞等在內(nèi)蒙古自治區(qū)（2014～2016）三年共調(diào)查病例3459 人,感染例次數(shù)為112 次,例次感染率3.27%[20]。許川等在湖北武漢三甲醫(yī)院調(diào)查2014 年、2016 年、2018 年醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為3.28%、2.99%、2.54%,呈逐漸下降趨勢(shì)（χ2=4.467,P=0.035）[21]。王順彩等對(duì)青海省某院2010—2017 年醫(yī)院感染8 次橫斷面調(diào)查共調(diào)查住院患者12446 例,發(fā)生醫(yī)院感染488 例,555 例次。醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.92%,例次現(xiàn)患率為4.46%。各年份醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.93%～5.70%[22]；劉冰等某三甲醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染的實(shí)際情況調(diào)查結(jié)果2016—2018 年醫(yī)院感染總現(xiàn)患率為3.02%,例次現(xiàn)患率為3.42%[23]。2006 年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院感染管理辦法》，對(duì)于醫(yī)院感染控制提出新的要求和規(guī)范，有力的推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)院感染檢測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控工作起步較晚，目前我國(guó)對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)主要采用的是全面綜合性檢測(cè)，雖尚未開展較大規(guī)模的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，但有些技術(shù)條件較好的醫(yī)院正在開展危險(xiǎn)因素相關(guān)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，比如：周晴等對(duì)上海市65 所醫(yī)院ICU 導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，分析導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)展趨勢(shì)，為相應(yīng)干預(yù)措施的制定提供了參考；章華萍對(duì)綜合性ICU 醫(yī)院感染進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確獲得ICU 醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)變化信息，制定有效干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，這些研究為今后能順利開展全國(guó)性、系統(tǒng)性的目標(biāo)監(jiān)測(cè)奠定了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理要加大對(duì)易引起交叉感染的高危物品及器械的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)病房?jī)?nèi)空氣、物體表面、工作人員雙手進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。針對(duì)不同科室特點(diǎn)制訂各自的消毒隔離方法。建立醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，完善醫(yī)院感染報(bào)告制度，每日對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。

4.小結(jié)

醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一。我國(guó)已建立了比較成熟的全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，院內(nèi)感染得到高度關(guān)注。在我國(guó)，科室發(fā)病率由高到低依次為內(nèi)科、外科、兒科和婦科。感染部位以呼吸道感染居首位，其次為胃腸道、泌尿道和手術(shù)部位感染。預(yù)防醫(yī)院感染是一項(xiàng)細(xì)致而復(fù)雜的工作，技術(shù)性、科學(xué)性很強(qiáng)、牽涉面廣，它與清潔衛(wèi)生、消毒隔離有密切關(guān)系，與傳染病感染性疾病等密切相關(guān)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是最系統(tǒng)、最理想的醫(yī)院感染控制方法，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的最終目的是降低醫(yī)院感染，確保醫(yī)療質(zhì)量。因此有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生在臨床工作中具有重要意義。