經導管主動脈瓣置換術的護理進展

楊文琳

（廣東省中醫院大學城醫院手術室 廣東 廣州 510006）

主動脈瓣狹窄是心臟瓣膜病變的常見類型，多發于老年人群[1]。其病因是血流受阻導致血液無法正常進入主動脈，心臟泵出的血液無法滿足身體所需，引起全身臟器供血不足、心力衰竭、猝死，威脅患者生命安全。手術是臨床治療主動脈狹窄的首選治療手段，主動脈瓣置換術是以往臨床治療心臟瓣膜疾病的“金標準”[2]，但是主動脈瓣置換手術屬于大型手術，手術風險高，術中容易出現心臟破裂、惡性心律失常、出血、肝功能衰竭等嚴重并發癥。經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valimplantation，TAVI）是建立在介入學科及超聲診斷科基礎上的新型心血管手術方式，臨床主要用于治療主動脈關閉不全、重度主動脈狹窄類疾病患者。經介入導管將人工心臟瓣膜置入主動脈區，替代瓣膜功能，延長患者生命。無需開胸、體外循環，為諸多不能進行開胸手術治療的高危患者提供了新方法。其治療效果、手術優勢也獲得了心血管疾病專家、患者及其家屬的認可，具有廣闊的應用前景。

1.經導管主動脈瓣膜置換術的歷史和現狀

經導管主動脈瓣植入（transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI），又稱經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），經左心室心尖、股動脈送入介入導管，再將支架瓣膜沿介入導管送入主動脈瓣區，代替主動脈瓣發揮瓣膜功能。TAVI 手術于2002 年法國第一次試驗成功，得到了廣大醫務工作者的認可，得到了迅速發展，目前在全球完成了上百萬手術，成為歐美國家治療TAVI、主動脈關閉不全的主要手術方案。明確手術適應癥、禁忌癥，合理選擇手術時機、手術入路方式，對患者進行詳細的術前評估，加強圍手術期護理干預對優化手術治療效果、促進術后康復有積極作用。隨著臨床對TVAI 技術的不斷深入研究和改進，TVAI 安全性、有效性得到越來越多的證據支持[3]。

2.經導管主動脈瓣置換術的護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1d 主治醫師、麻醉醫生、心理醫生、巡回護士對患者進行術前訪視，詢問患者癥狀、情緒、飲食、生活情況，評估患者手術風險、生理狀態、心理狀態，講解手術步驟、麻醉注意事項、常見并發癥表現及防范措施、術前準備工作等相關知識，對患者進行知識宣教，讓患者做好手術準備，積極配合醫護人員開展工作，有問題及時告知醫護人員。失眠者可給予鎮靜藥物，分享成功案例，消除緊張、恐懼感，增強康復信心[4]。

2.1.2術前準備 術前1d責任護士協助患者完成過敏試驗、交叉配血、血糖血壓測定等相關檢查，合理調節補液量。檢查手術部位毛發，皮膚有無皮疹、瘢痕、結痂。手術當天清晨備皮，開通多支靜脈補液通道，滿足術中補液需求。術前30Min 靜脈輸注抗生素，預防術后感染。

2.1.3 術前物品準備

2.1.3.1 人員、設備準備 TAVI 手術需在雜交手術室內進行，術前協調好各內科、外科、體循師、麻醉師、護理、影像、B 超等人員。手術儀器包括心電監護儀、DSA、吸引器、高壓槍、食道超聲、B 超機、麻醉機、起搏器、微量泵、右心室臨時心臟起搏器、除顫儀、二氧化碳氣腹機、中心供氧。儀器性能正常，均已徹底消毒。

2.1.3.2 手術用物準備 由于手術用物較多，且手術風險比較大，需要充分做好準備。術前一天巡回護士和器械護士必須將手術用物準備至術間，并且分類放好，將所需用物按使用順序定點放置好，器械護士及巡回護士2 人必須熟知用物的擺放，掌握用物的使用[5]。并且必須將備體外循環的全部用物準備好放置術間，在術中需中轉體外循環時能及時取用。準備以下必須物品：

（1）藥品的準備肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液、碘造影劑、地塞米松、腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液、阿托品、硝酸甘油等藥品。

（2）介入耗材、支架瓣膜的準備臨時起搏電極導管、血管鞘、造影導管、超滑導絲，加硬導絲、高壓注射器、心外毛氈補片、套索及過線鉤、胸科撐開器、心臟外科手術器械、裝瓣方盤、裝瓣針持、二氧化碳、壓瓣器、瓣膜輸送器、生物瓣、體外除顫電極板。

（3）做好中轉開放手術準備為防止術中大出血或意外情況，術前準備好開放手術所需醫療器械、物品，如冰塊、體外循環儀，做好應急準備。

2.1.4 評估TAVI 手術入路途徑[6]TAVI 手術入路方式并不單一，無統一標準。經股靜脈順向入路時需穿破房間隔，心包填塞發生率高，臨床使用率低。經股動脈逆向入路的路徑是股動脈-降主動脈-主動脈弓-升主動脈、左心室、主動脈瓣，是目前TAVI手術的首選入路途徑。經心尖入路通過肋間穿刺經左心室頂點進入主動脈瓣，切口小、操作簡單，可精準防置瓣膜，TVAI手術的新路徑。對上述路徑禁忌者可行全麻下經腋下或鎖骨下動脈入路。

2.2 術中配合

2.2.1安全護理 熱情接待患者入手術間，手術室徹底消毒，物品擺放整齊，溫度、濕度適宜。按手術室安全管理標準檢查手術室環境，評估患者麻醉風險、皮膚、補液情況，防止發生血壓異常、心包填塞、壓瘡等不良事件[7]。

2.2.2 X 線輻射防護 該手術需在DSA 引導下操作，會存在大量的射線，需給患者的甲狀腺做好防護工作，同時手術醫生、麻醉醫生、護士、技師也需要做好射線防護工作，必需穿戴鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡進行自我保護。

2.2.3 手術體位 引導患者上手術床，取平臥位，擺放好肢體，暴露手術部位，清理頭發。患者雙上肢無法很好的固定在手術床上，故使用可透視的托手板讓患者的雙上肢保持功能體位，即可保證患者的手有處安放且不被受壓，也可以避免DSA 的C 形臂在轉動的時候碰撞到患者的肢體；使用啫喱墊將患者的頭、腘窩、足跟擺放至舒適體位，動作輕柔，提高患者舒適度，暴露術野，需注意保暖。

2.2.4 全麻、經食道超聲心動圖檢查的護理配合 超聲心動圖引導下手術可使術野清晰，降低X 線引起的輻射損傷，同時減少造影劑使用量，對TAVI 手術十分重要。對氣道消毒、清理呼吸道分泌物后氣管插管，然后放置中心靜脈置管，經食管置入食道超聲心動圖探頭，操作期間密切監視患者生命體征、血流動力學相關指標，有任何異常立即向醫師匯報。

2.2.5 生命體征監測插管、麻醉藥物、手術操作對血流動力學、血壓、呼吸等均有影響，術中應合理調節液體出入量，觀察尿量、心率、呼吸、神志、面色、血壓、血糖、血氧飽和度等指標變化情況，對異常表現提高警惕，防止發生手術意外。

2.2.6 做好體外除顫準備 術中可能出現呼吸暫停、心跳暫停現象，術前應做好除顫準備。進入手術室將除顫電極板貼于背后，再連接除顫儀，確保能及時進行體外除顫治療。

2.2.7 快速起搏護理 檢查臨時起搏器功能及參數，功能正常后分離起搏導線，起搏頻率設置為180 次/min。主動脈瓣球囊擴張釋放支架時，根據患者表現選擇是否進行快速起搏，并根據醫生要求調控起搏器頻率[8]。同時配合觀察心電圖信號變化情況，評估起搏相比。

2.2.8 做好預防感染工作 遵醫囑使用預防性抗生素；嚴格執行無菌操作；安裝瓣膜的廠家人員需在巡回護士的指導及監看下進行無菌操作；控制人員的走動，參與該手術的人員較多，不需上臺操作及參觀人員盡量安排在監控室。

2.2.9 洗手護士的配合 洗手護士提前30min 洗手上臺準備手術物品，并與巡回護士清點好所有手術用物。分類擺放器械，常規消毒鋪巾，連接好導線，并用皮鉗固定好。術中器械擺放便于手術醫生操作。所有腔內器械使用前肝素鹽水沖洗并進行排氣，使用完后立即用肝素鈉鹽水沖洗干凈以備再次使用。所有操作按無菌原則進行。

2.2.10 低體溫防護 全麻、輸血輸液、長時間體外循環都會引起低體溫，對手術效果產生不利影響。手前將溫度調節至24℃，冬天使用后背蓋，水溫毯預熱至40℃，提高患者的舒適度。

2.3 術后護理配合

徹底清洗傷口，彈力繃帶對穿刺點包扎止血，定期更換無菌輔料。評估血腫、滲血情況，并對術肢色澤、皮溫、足背動脈搏動情況進行認真觀察[9]，做好記錄。失血過多者積極補充血容量，與ICU 護士詳細交接術中情況，完善護理記錄。術后加強巡視，進行痰培養、藥敏測試，積極抗感染治療，持續低流量吸氧，保持呼吸暢通。多關心、鼓勵、安撫患者，增強康復信心，促進術后康復。

2.4 并發癥的預防及護理對策

2.4.1 血管并發癥 手術入路對血管有損傷，容易引起血管并發癥。動脈穿刺時容易發生出血，術后應觀察穿刺點有無血腫、出血現象，分析相關原因，立即處理。術中釋放瓣膜、壓迫止血會損傷血管，操作時動作要輕柔，注意保護血管[10]。

2.4.2 瓣周漏 瓣周漏是TAVI 術后的常見并發癥，主要與主動脈瓣膜置入位置不佳、自身瓣膜損傷嚴重、嚴重鈣化、人工瓣膜尺寸偏差大等因素有關[11]。術前醫生應詳細了解患者損傷情況，選擇合適型號大小的人工瓣膜，精準定位，護理人員應有預見性的提前準備相關的器械及配合。

2.4.3 冠狀動脈口堵塞 冠狀動脈口堵塞在術中、術后均有發生，發生率約為0.8%～3.5%。通過血管造影、超聲心動圖檢查可以確診[12]。主要與冠狀動脈開口、支架瓣膜超過瓣環或擠壓原瓣葉有關，增加了手術難度[13]。病人術中處于全麻狀態，不能說明胸痛等心肌梗死可能出現的癥狀，所以在安置支架型瓣膜后要密切觀察病人心電圖變化，一旦有異常應立刻通知醫生。及時進行冠狀動脈內球囊擴張或支架置入進行補救。必要時需行冠狀動脈旁路移植術。

2.4.4心律失常 主動脈瓣的解剖結構靠近心電傳導系統，人工瓣膜的置入易損傷傳導通路，引起心律失常。心律失常主要包括房室傳導阻滯和心房顫動。護理人員應密切觀察患者心率、心律的情況，準確及時配合醫生用藥、調節臨時起搏器及除顫。

2.4.5 腦卒中 相關研究統計結果顯示，TAVI 患者腦卒中發生率為0 ～8%[14]，與動脈粥樣硬化、鈣化組織脫落、植入瓣膜引發附壁血栓脫落引起，術中做好肝素化工作：巡回護士遵醫囑使用肝素并做好記錄，劑量為100U/kg。手術時間超過1h 可適量追加肝素。肝素水沖洗導管、鞘管，且導絲鞘管使用后也要及時沖洗干凈，用肝素鹽水紗塊擦洗導絲，生物瓣膜使用鹽水沖洗干凈后，也需要使用肝素鹽水進行沖洗。

3.小結

TAVI 開啟了心臟瓣膜病治療的新時代，為在傳統手術風險禁忌或高危的重度主動脈瓣病變的患者帶來了希望[15]。TAVI 是一種復雜的微創手術，依靠多學科協作的新技術，手術患者多為危重癥患者，手術風險高，需要護士對患者的實際病情變化進行觀察以及記錄，對于手術操作的進程進行綜合整理，對于患者的癥狀需要隨時隨地的分析，完成初步的、有效的判斷，在發現問題時，應立即通知醫生。在此基礎上第一時間采取一系列有效的護理方案。故護理人員需參與術前討論，與主刀進行溝通手術方式及手術存在的并發癥及應急方法。為每一個接受 TAVI 治療的患者進行個體化的評估，并制定護理方案、準備手術器械、術中配合和護理、并發癥處理以及術后隨訪等各個環節。對護理風險提高警惕性，使護理工作規范化、全面化、細致化，無縫隙銜接，降低并發癥風險，優化手術效果。能夠促使患者在護理干預條件下以更快速度康復。TAVI 作為新興的手術，其發展和成熟的道路還很漫長，其手術的護理配合也將在實踐中不斷積累與完善。