1 例顱咽管瘤患兒術后電解質紊亂的護理

徐靜

（鹽城市第一人民醫院 江蘇 鹽城 224001）

顱咽管瘤是胚胎期顱咽管的殘留組織發生的良性先天性腫瘤，其發病率約為1.3/100 萬[1]。目前臨床首選治療為開顱全切術，因其生長部位特殊，與周圍組織解剖關系復雜，手術難度較大，在手術過程中，對下丘腦的牽拉而造成損傷，導致術后易出現與下丘腦損傷有關的嚴重并發癥[2]，以尿崩癥和電解質紊亂最為常見。兒童患者由于手術耐受力差，年齡小，術后并發癥的發生，增加患兒病死率[3]。我院2017 年2 月9 日收治了1 例鞍區顱咽管瘤的患兒，圍手術期出現電解質紊亂，術后出現反復尿崩。經過1 個月的精心治療和護理，患兒的病情平穩出院。現將該患兒的護理體會報告如下。

1.臨床資料

患兒，女，12 歲，因“納差20 余天，昏迷一天”于2 月9日入院，入院診斷：鞍區占位（考慮顱咽管瘤），兩側腦室積水，兩側乳突炎。入院體格檢查：神志朦朧，雙瞳等大，直徑2.0mm，光反應遲鈍，精神萎靡，食納差，四肢肌力Ⅳ級，頸抵抗陰性。T：36.5℃，P：65 次/min，BP：105/73mmHg。GCS 評分13 分，四肢活動自如。急診電解質：鈉127.8mmol/L。患兒經口進食不配合，予以留置鼻胃管，進行補鈉治療，入院第4d 鈉135.1mmol/L。入院第5d 在全麻下行“顱咽管瘤腫瘤切除術”，術后予以抗感染、止血、脫水治療。每日監測尿量和電解質情況，患兒術后6h 血清鈉151.5mmol/L，予以5%葡萄糖靜滴泵控、鼻飼純凈水。術后第3d 血清鉀3.34mmol/L，第5d 血清鈉126.2mmol/L，補鈉補鉀治療，病程中反復出現尿崩，每小時尿量最多680mL，給予對癥處理，術后第12d 恢復正常，意識清醒，雙瞳等大，直徑2.5mm，光反應靈敏，四肢肌力Ⅴ級，經口進食良好，拔除鼻胃管。

2.護理評估與分析

兒童顱咽管瘤術后發生尿崩癥的幾率是93%，而尿崩會引起血容量不足和電解質紊亂。兒童患者由于血容量較成人少，手術耐受力差等原因，輕度的尿崩即可引起電解質紊亂[3-4]，因此尿崩的識別和處理是我們關注的重點。本案例中患兒反復尿崩引起電解質紊亂，以血鈉紊亂為主，通過對臨床表現和檢查化驗的綜合分析，認為該患兒屬于腦性鹽耗綜合征（CSWS），需要補鈉補水治療，如何根據電解質的情況制定合理的補液方案，以及如何保證糾正電解質的同時避免因大量補液引起顱內壓增高是本案例的護理重難點。

3.護理

3.1 尿崩癥的護理

尿崩癥是顱咽管瘤術后最常見的并發癥之一[3]。正常12 歲的小兒尿量在33 ～60mL/h，若尿量大于120mL/h，且尿比重低于1.010 時，則表明患者發生小兒尿崩癥[5]，目前臨床上針對尿崩癥十分有效的抗利尿劑是醋酸去氨加壓素[6]。自術后起每小時觀察并記錄尿量、尿色，24h 匯總尿量和出入量。該患兒術后當天開始出現尿崩，第3d 至第8d 尿量正常，術后第9d 開始反復出現尿崩，10:00 尿量高達680mL/h，此時，患兒訴口渴，觀察到患兒同時存在皮膚彈性差，口唇干燥的現象，同時測得中心靜脈壓（CVP）7cmH2O，予醋酸加壓素10.5μg+0.9% NS 50mL 以5mL/h(0.3μg/kg)靜脈泵入，此刻尿量驟增，改每4h 匯總患者尿量及出入量，同時qh 監測CVP 和患兒的尿色及血管彈性情況。

3.2 電解質紊亂的護理

3.2.1高鈉血癥的護理 術后每1小時監測患兒的神志瞳孔、生命體征，術后6h 血清鈉151.5mmol/L，CVP 5cmH2O，伴隨輕微的尿崩癥狀，當時患兒意識嗜睡，口唇干裂，皮膚干燥，血管不充盈，皮膚彈性差，綜合分析，患兒的高鈉血癥可能是由于顱咽管腫瘤本身或者手術侵及下丘腦導致的渴覺減退性高鈉血癥和血液濃縮所致的高鈉血癥[7-8]。當血鈉≥150mmol/L 時，暫停含鈉液體，同時補充5%GS，或經胃管內注入白開水[9]。根據補液公式[10]計算補液總量：補水量（mL）=（血鈉測得值-142）×體重（kg）×4，其中1/4 由胃腸道補充，3/4 由靜脈補充[10]，本例患兒體重35kg，計算出補液量為（151.5-142）×35×4=1.33L，按1：3 合理分配口服和靜脈補液量，將補液分11 次完成。

3.2.2 低鈉血癥的護理 鞍區腫瘤術后低鈉的2 個主要原因包括抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)和腦性耗鹽綜合征(CSWS)。兩者的血電解質檢驗結果相似，但治療原則截然不同，國內神經外科重癥管理專家共識指出CSWS 與SIADH 的區別關鍵在于血容量[11]，且顱咽管瘤術后出現腦性鹽耗綜合征(CSWS)一般發生在術后4 ～6d[12]。根據術后q4h 監測中心靜脈壓，qh 監測生命體征，患兒意識淡漠，口唇黏膜干燥，皮膚彈性差，同時伴有全身乏力、惡心，有脫水癥狀綜合分析，考慮該患兒低鈉發生的原因為CSWS[10]。結合患者的尿崩現象，需要在補充鈉鹽和鉀鹽后給予抗利尿激素治療[11]。

3.2.3 保持出入量的平衡 根據患者電解質的化驗結果，同時根據量出為入的原則[12-13]。運用公式：胃腸道補液量(食物+水)=尿量+呼吸(400mL)+皮膚(無汗500mL)-輸液量[14]，計算患者的胃腸道的補液量，除補充營養液，另補充白開水、牛奶、果汁等液體以保證入量。小兒胃容量相對較小，胃排空慢，1 ～12 歲小兒鼻飼量宜80 ～100mL/次[15]。根據患兒的年齡及體重，予q2h 經胃管緩慢注入，每次120mL，為保證胃腸道的充分休息，晚十點后停止鼻飼[16]。靜脈補充液體采用氯化鈉和5%葡萄糖注射液交替進行，補液量以尿量為依據，補液速度100mL/h[18],同時監測中心靜脈壓[17]。

4.小結

我科主要收治對象是成人，小兒顱咽管瘤少見，護理經驗比較缺乏，通過對該患兒的護理，在小兒尿崩癥和電解質紊亂的護理上積累了一定的經驗，發現對于易發生尿崩的患者，縮短觀察時間，每半小時觀察尿量情況，q4h 統計尿量1 次，便于及時發現，做出相應處理。其次針對不同時期電解質異常的原因，結合體重、尿量、血容量的情況制定補液方案，合理分配口服和靜脈補液量。