醫養結合下藥學服務的開展模式探討

馮娟 王華

（陽泉煤業集團總醫院 山西 陽泉 045000）

中國進入老齡化社會以來，養老問題已成為全社會共同關注的焦點。《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》預測：預計2012-2050 年，我國老年人口將由1.94 億人增長到4.83億人，老齡化水平由14.3%提高到34.1%，是人口老齡化速度最快的國家之一[1]。國務院出臺的一系列文件指出，目前我國最適合的是整合優質資源，為老年人提供醫養結合服務。醫養結合是將醫療護理服務與生活照料服務有機地融合起來，側重人文關懷，實現不間斷的“一站式”服務。

1.醫養結合下開展藥學服務的必要性

現階段國內大多數學者將醫養結合的內涵歸納為5 個方面，包括服務主體、服務客體、服務項目、服務形式、服務機制[2]，在各地嘗試性探索的這5個方面中均未提及藥物服務[3-4]，其參與者包括醫生（全科醫生和專科醫生）、護理員或家庭護士、健康管理師、社會工作者、醫療機構管理者、養老機構管理者，指導用藥的藥師卻無一提及。

醫養結合的服務主體是老年人，老年人因為生理性器官功能衰退，易患疾病，藥物的使用不可避免，而且目前，中國慢性病持續呈井噴式增長，慢性病患病率最高的就是老年人，往往需要終身連續性的藥療服務，并且具有服藥種類偏多的特點。據報道，國內老年患者同時使用3 種藥物者占50%，服用4 ～6 種藥物占25%。由于聯合應用的藥物偏多，加之老年人肝、腎功能減退，藥品不良反應（ADR）的發生率遠遠高于其他人群。此外，老年人往往多種疾病或代謝異常并存，再加上醫學知識的不足以及醫療水平的限制，用藥時往往出現各種各樣的問題，一人多病，錯誤聯合用藥等不合理用藥現象已成為當今較為多見而突出的問題。目前老年人用藥安全性問題日益凸顯。

2.醫養結合下開展藥學服務的模式

2.1 國內外現狀

在發達國家，由社區藥師開展的居家養老藥學服務是醫療服務的重要組成部分，服務方式靈活，形式多樣。具體工作包括：在藥房或藥店從事日常藥品調配工作，為慢病患者開具每年初經過醫師審定的藥品，通知物流將藥品送至患者家中，定期到患者家中進行用藥指導，告知正確用藥方法、貯存方法、注意事項等，同時進行藥物審查。患者因為具有很好的用藥依從性，生活質量得以改善，醫療成本得以降低[5]。

在國內，隨著老年人知識層次的提高，更加關注合理用藥，在安全用藥、療效觀察和康復保健等方面都有很大需求，最近幾年慢病管理更是進入大家視野，但是尚無成熟的藥學服務模式可參考。吳玲等[6]“醫養結合模式下老年患者慢病管理和藥學服務需求調查”中提及被調查者安全用藥行為有待改善，藥師應積極參與醫養結合，開展多種藥學服務，促進老年人合理用藥。

2.2 模式構想

引入多智能體系統(Multi-Agent System，MAS)，MAS 是通過智能體成員之間相互協調、相互服務，共同完成一個復雜的任務。藥師參與個案管理，從公眾實際需求出發，實現醫養結合下藥學服務。我們將藥學服務分為：居家藥學服務，機構藥學服務，醫療藥學服務三個方面。

首先要建立藥師資源信息庫，將所有有權限提供藥學服務的藥師登記在冊，并根據其實際從事的工作確定服務范圍，當多智能體系統中的患者有需求時，系統根據選定條件為其隨機分配提供藥學服務藥師。

該信息庫藥師信息要和在衛生行政管理部門備案的信息一致，同時對權限和服務范圍作出規定：提供居家藥學服務權限、提供機構藥學服務權限及提供醫療藥學服務權限。居家藥學服務可由就近的社區衛生服務機構藥師、藥店執業藥師、醫院門診藥房藥師提供；機構藥學服務可由護理機構工作人員提供，如非藥學專業技術人員，須在相關專業人員指導下提供服務；醫療藥學服務由長期參與臨床藥物治療的臨床藥師提供。

藥師要了解自己的患者并建立電子藥歷，當提供藥學服務的形式變更時，負責藥師需做好交接工作，保證下一位為患者提供藥學服務的藥師充分了解患者，熟悉患者的用藥及病情控制情況。

2.3 居家藥學服務內容

2.3.1 用藥教育 藥學人員定期制訂用藥教育計劃、針對性的向廣大民眾介紹科學、合理用藥知識，開展的方式包括：進行用藥安全講座，以通俗易懂、生動有趣的語言及圖片印制有關藥物使用的宣傳手冊，教育患者科學、合理、安全的使用藥品。

2.3.2 用藥指導 對社區的慢性病用藥患者進行篩選，進行個性化用藥指導，對服用多種藥物人員制定科學的用藥計劃，包括服藥先后順序，間隔時間，飯前服還是飯后服，服藥期間避免的食物，服藥注意事項，有可能出現的不良反應，需監測的項目等，使藥物最大限度發揮療效，不良反應降至最低。

有研究表明，接受藥師個性化用藥指導后，慢性病人的主要指標可控制到正常范圍，同時規避了藥品不良反應的風險。

2.3.3 智能藥學服務 隨著互聯網的飛速發展，互聯網＋已經融入人們生活的點點滴滴，智慧藥學服務應運而生，快捷、方便使其具有不可替代的優勢，為科學、合理用藥宣教提供更為廣闊的發展空間。可通過搭建藥學服務平臺的方式，與患者進行雙向互動。目前雖然這方面的平臺隨處可見，但是以單向居多，廣大民眾被動接受藥學知識，依從性不高。

搭建一款調動民眾積極性的平臺，簡單易操作是其宗旨，讓大家都能積極、主動的參與到合理用藥當中來，同時藥師還要為患者提供“量身定制”的個性化用藥指導，優化用藥方案，規避藥害事件。

另外，在疾病管理的信息平臺增設藥師端。目前一些公司開發了疾病管理的信息平臺，這些信息平臺只有醫師端、護士端、患者端，有一些正在開發營養師端，尚未見到有藥師端。

2.4 機構藥學服務

機構藥學服務是為護理機構的老年人提供的藥學服務，可參考居家藥學服務的模式，與護理機構協作完成。

2.5 醫療藥學服務

醫療藥學服務是為需要住院的老年患者提供藥學服務，老年人肝臟、腎臟功能均處于生理性衰退的狀態，在應用需要通過肝臟代謝、以原形從腎臟排出的藥物時，應根據年齡和腎功能狀況等適當減量，以避免毒性反應。此外，老年人血漿蛋白結合率也往往減弱，游離藥物濃度會升高，加之藥物分布范圍增大，作用增強，也易導致藥品不良反應發生[7]。故老年人的臨床合理用藥應當充分根據老年人生理的改變，以及這些改變引起的老年人藥動學和藥效學的變化特點制定給藥方案，才能在確保安全性的前提下，使藥物發揮最佳療效。

醫療藥學服務必須由臨床藥師提供，服務的主體是：雖然通過居家自我藥療，但是慢性病仍舊出現急性發作或需要進一步診斷檢查人員。臨床藥師普遍為中級職稱及以上人員，在國家認證的培訓基地經過一年的培訓考試合格后，取得了相關專業的臨床藥師資格證書，除全面的藥學知識外，較普通藥師具備更多的臨床知識，兼具臨床思維和藥學思維，對藥物的使用非常精通，同時診療方面也有所了解，針對患者的服務更加專業、精準、全面。現階段我國臨床藥師的工作內容日益豐富，學術地位已經得到了臨床醫師、護士的廣泛認可，除參與疑難、危、重癥會診外，還參與醫療查房，開展藥學查房，協助醫師制定給藥方案，定期評估治療效果，開展藥學監護等，盡可能采取多種多樣的形式參與到臨床藥物治療當中。用藥教育采取的形式也豐富多彩，通過微信掃碼觀看自己所用藥品的微視頻，更加生動、直觀，接受程度得到大幅度提升。

3.結語

目前在我國醫養結合是最適合的養老模式，在此模式下，提供適宜的、可持續的藥學服務刻不容緩。老年人是一個龐大的用藥群體，患病的多樣性和用藥的繁雜性迫切需要藥師加入到疾病的管理團隊中來，提供專業的藥學服務，指導其科學、合理的使用藥品，有效控制疾病，減少藥害事件，享受健康人生。