從“濕熱瘀虛”論治宮腔粘連致繼發性不孕經驗

劉思南 張曉甦（通訊作者）

( 南京市中醫院 江蘇 南京 210000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion or synechiae,IUA）是指各種原因導致子宮內膜基底層損傷而引起子宮壁部分或完全性的相互粘連，是嚴重危害女性生育功能的宮腔疾病[1-2]。其主要臨床表現為月經過少甚至閉經、周期性腹痛、繼發性不孕、反復流產等。任何宮腔操作都有可能導致宮腔粘連的發生，包括計劃生育手術、子宮黏膜下肌瘤剝除術等等。繼發性不孕是宮腔粘連最為嚴重的并發癥，嚴重影響育齡期女性的身心健康。繼發性不孕[3]是指既往有過妊娠史，而后有正常性生活，未避孕連續一年不孕者。《千金要方》有云：“婦人立身已來全不產，及斷緒久不產三十年者”。祖國醫學早有“斷續”這一說法用來描述繼發性不孕。隨著宮腔操作次數增多，宮腔操作術后宮腔感染的發生，宮腔粘連發病率漸呈上升趨勢，而因宮腔粘連所致不孕癥及孕早期流產、胚停的發生率亦在逐年上升，一條治療宮腔粘連致繼發性不孕安全有效的方法，亟待探求。

1.病因病機

張曉甦教授認為宮腔粘連致繼發性不孕癥的主要病因病機是濕熱瘀阻為標，腎虛為本。《竹林女科證治》有云：“求嗣之法，不越乎男養精、女養血兩大關鍵。蓋陽精溢瀉而不竭，陰血時下而無愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育滋矣......女當養其血而平其氣，使月事以時下，交相培養，有子之道也”。腎中精氣充盛，天癸成熟，沖任氣血調暢，男女生殖之精結合，種植于胞宮而成胎孕[4]。精血充盛、月經規律及良好的胞宮環境都是妊娠成功的關鍵因素。宮腔操作術時金刃器械直接損傷胞宮，腎精、沖任胞宮受損。一方面術后正氣虛損，飲食起居失慎，易外感濕熱之邪,濕邪阻滯氣機，影響血液運行，血滯成瘀，不通則痛，臨床表現為月經過少、周期性下腹痛。另一方面濕熱纏綿、氣血不通進而影響體內精液輸布，由外感濕熱之邪而漸成內生濕熱，濕熱瘀虛的狀態最終影響正常月經來潮。張曉甦教授認為瘀血、濕熱、腎虛三者相互作用，互為因果，濕熱瘀虛的病理狀態影響生殖之精的排出、結合、運輸乃至胎孕在胞宮內的著床及發育。

2.治療特色

2.1 以清利濕熱、活血化瘀,兼以補腎調經為第一治則

宮腔粘連分離術后預防粘連再形成，恢復規律月經，改善子宮內膜容受性，適時調經促孕是治療關鍵。張曉甦教授認為，濕、熱、瘀、虛既是宮腔粘連致繼發性不孕的致病因素，又是其病理產物。針對濕熱瘀虛的病理狀態，治療以清利濕熱、活血化瘀，兼以補腎調經為主要治則。粘連分離術后通過清利濕熱，活血化瘀的作用，能改善胞宮胞脈的氣血運行，減輕術后創面炎癥反應，促進內膜增生修復，有利于恢復宮腔正常形態，減少粘連再形成。此外，通過補益腎氣的作用，腎精充足，沖任氣血調和，有利于恢復規律月經，形成規律排卵。同時能提高子宮內膜容受性，更有利于孕卵著床及生長發育。現代醫學研究表明[5-6]，補腎活血類中藥能改善子宮內膜環境，增加子宮內膜的容受性，對子宮內膜疾病起到治療作用。許多中藥種含有的植物雌激素，具有類雌激素的作用，能促進子宮內膜的增殖和修復，又能規避雌激素的副作用。張師結合多年臨床經驗，自擬基礎方消積活血方，藥用：赤芍、紅花、桃仁、生苡仁、當歸、川芎、三棱、莪術、川牛膝、補骨脂、雞血藤、制鱉甲先煎、石見穿、香附、生黃芪。水煎煮400ml，1 劑/日。臨床療效頗著。

消積活血方基于桃紅四物湯演化而來，以赤芍、紅花為君，功專活血化瘀。三棱、莪術為臣，通行胞宮氣血，助君藥以消頑固之血瘀。生苡仁、蒲公英為佐，通過利濕健脾、清熱解毒的作用，加強君臣之藥效，消除炎性反應，促進創面愈合。同時以攻為用，巧用當歸、桃仁、雞血藤、石見穿等活血藥物，養血活血，化瘀消癥、通經止痛。以婦科調經要藥香附及血中氣藥川芎梳理氣機以暢血行，止痹痛。制鱉甲軟堅散結，能有效緩消粘連，減少粘連再形成。川牛膝、補骨脂及生黃芪補益肝腎，顧護正氣以鼓邪外出。諸藥同用，可達到清利濕熱、活血化瘀,兼以補腎調經的功效，能有效改善患者濕熱瘀虛癥候，減少粘連分離術后再粘連形成，有效恢復規律月經。

2.2 四期調周，同中有異

張曉甦教授認為本病的治療除減少防粘連再形成，恢復規律月經外，最重要的是促排卵，增加受孕機會，提高妊娠率與活產率。基于國醫大師夏桂成教授補腎調周法的啟迪，張曉甦教授以“天人合一、因勢利導”的原則，形成自己特色的四期調周法，用以治療宮腔粘連致繼發性不孕。其以消積活血方為基礎方，順應月經周期氣血陰陽的周期性變化臨證加減，充分發揮中醫藥的特色。

是以行經期側重活血清利，緩消粘連。經間排卵期側重補腎促排，指導受孕。行經期是基礎體溫高溫相與低溫相交替變化的時期，此期重陽轉陰，經血蓄溢沖任胞宮，治療當以活血清利，祛瘀生新，基礎方去三棱、莪術、石見穿，加活血養血益氣之益母草、澤蘭、太子參等。經后期基礎體溫處于低溫相，結合陰長陽消的生理特點，治療上當以滋陰養血，補養肝腎，促進卵泡發育為主，基礎方酌情加滋陰養血之丹皮、丹參、女貞子、山萸肉等，經凈后即服。經間期是基礎體溫低溫相與高溫相交替變化的時期，同時也是孕卵排出、受孕的關鍵時期，此期重陰轉陽，治以補腎助陰，行氣活血促排卵，基礎方去三棱、莪術、石見穿，加行氣、溫陽之品如郁金、柴胡、鹿角霜、紫石英等。同時可借助B 超監測排卵，適時指導同房；經前期基礎體溫相對處于高溫相，此期陽長陰消，治以補腎助陽，活血促經，基礎方去三棱、莪術、石見穿，加補腎溫陽之熟地黃、菟絲子、淫羊藿等。

2.3 中醫辨證治療與西醫雌激素周期療法相結合

在本病的治療上，張師將妊娠作為最終目標，不盲目執著于中醫藥的作用，還注重雌激素的運用，中西醫協同作用，將療效最大化。雌激素能促進子宮內膜細胞的有絲分裂，促使子宮內膜基底層增生修復，促使子宮內膜裸露區域上皮形成，避免創面再次融合粘連[7]。周期性運用雌激素能使子宮內膜規律性增生及脫落，使之不相互重新粘連，從而起到改善月經量，恢復宮腔正常形態的作用，為后續良好妊娠做好基礎準備。但是目前對術后雌激素的用量仍無定論。多數學者認為，雌激素的使用劑量與子宮內膜受損程度相關，大劑量的雌激素往往更能滿足內膜修復需要，更有助于改善子宮內膜的容受性，治療宮腔粘連療效更佳[8-10]。但是也有研究指出，子宮內膜基底層遭受嚴重損傷時，過高劑量的雌激素可能會誘導某些纖維細胞因子的高表達，加重子宮內膜的纖維化，進而導致再次粘連的發生，反而不利于疾病的治療與預后[11-12]，并且大劑量的運用雌激素亦會影響排卵功能。故張師根據患者病情，在粘連分離術后第5天起口服戊酸雌二醇（補佳樂）2 ～4mg/日，必要時加用地屈孕酮續貫，既有利于受損內膜的恢復，恢復規律月經，又不抑制排卵。

3.驗案舉隅

張某，29 歲，因“胚停清宮術后月經量少2 年，不避孕1年未孕。”于2018 年3 月12 日初診。既往月經規律，15 歲初潮，5/30 天，量中色紅，偶夾少許血塊，無痛經。孕5 產0，前4 次人流終止，末次妊娠2016 年孕50+天因胚停行清宮術，術后出血3 日凈，術后經量減少明顯，約減少至原來的1/2，色黯，伴痛經腰酸，未予重視，不避孕1 年未孕。LMP：02.10，用約8 ～10 片衛生經（不滿）。刻診：經周第30 天 ，帶下量多色黃，乳房脹痛伴腰酸，納食可，夜寐安，二便調。舌紅，有紫氣，苔薄黃，脈細滑。婦科檢查：外陰：已婚未產式；陰道：通暢；宮頸：輕度炎癥；子宮：前位，常大，活動可；附件：雙側未觸及異常。婦科B 超：子宮及雙側附件未見明顯異常。經周第3 天性激素：FSH：6.80mIU/ml；LH：4.48mIU/mL；E2：16.65pg/mL。經周第22 天P：21.92ng/ml。男方精液常規未見明顯異常。行輸卵管碘油造影示：子宮腔呈倒三角形，內可見斑片狀充盈缺損影，雙側輸卵管顯影良好，走形正常，對比劑傘端彌散良好，未見明確梗阻及積水征象。綜上，患者目前診斷：中醫診斷：（1）月經過少；（2）不孕癥，證屬濕熱瘀阻；西醫診斷：（1）繼發性不孕；（2）宮腔粘連可能。遂行宮腔鏡檢查示：宮腔內見多處膜樣粘連帶，雙側輸卵管開口清晰可見，遂予行宮腔鏡下粘連分離術，術后予抗生素口服預防感染，術后第5 天起口服補佳樂2片BID，并予消積活血方清利濕熱，調補腎精，14 劑內服＋外敷。二診患者訴出血已凈，見拉絲樣帶下，余無明顯不適，BBT 升高2 天，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。遂予基礎方去三棱、莪術、石見穿，加郁金9g、柴胡6g、鹿角霜先煎10g、紫石英先煎10g，共服7 劑；配合河車大造膠囊4 粒TID。三診患者訴偶有小腹墜脹伴腰酸，BBT 升高11 天，基礎方去三棱、莪術、石見穿，加熟地黃10g、菟絲子10g、仙靈脾10g、益母草10g、延胡索10g，5 劑口服。經1 周期治療后患者自覺經量較前增多，調理4 個周期后BBT 見高溫相18 天，查尿TT（+）。其后予中西結合方法保胎至孕三月，2019 年7 月足月順產一子。

4.總結

宮腔粘連致繼發性不孕的主要治療方法為分離粘連，粘連分離術后減少粘連再形成，改善宮腔內環境，恢復規律月經，積極調經促孕。張曉甦教授運用中西醫結合理論與多年臨床經驗相結合，從“濕熱、血瘀、腎虛”的角度闡述宮腔粘連致繼發性不孕的發生與發展，一方面預防粘連分離術后再粘連，另一方面結合女性月經周期氣血陰陽的變化，適時促排卵，以消積活血方周療配合雌激素周期療法治療宮腔粘連致繼發性不孕，臨床療效頗著。