1 例腎移植術后13 年突發A 型主動脈夾層的個案護理

黃斐 張鵬飛

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科監護室 江蘇 南京 210000）

主動脈夾層（AD）是主動脈內膜在外因和（或）內因作用下發生破裂，動脈里的血液經破口滲入到主動脈中膜層，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的病理改變，一旦發病病情極其危急，死亡率高，并發癥多，漏診、誤診率高，近年來發病率有逐漸增加趨勢[1]。根據Stanford 分型，只要累及升主動脈即稱為Stanford A 型；夾層未累及升主動脈而起源于胸降主動脈即稱為Stanford B 型。高血壓是引起AD 的常見原因之一，同樣也是腎移植術后的常見并發癥之一，是引起慢性移植腎功能不全與心腦血管病的主要原因，我國每年有10000 余人因終末期腎病行腎移植術[2]。我科于2019 年5 月11 日收治一例腎移植術后13 年突發A 型主動脈夾層的患者，經積極治療和護理順利康復出院?，F將此個案護理報告如下。

1. 病例介紹

病人，男，41 歲，因“突發胸部撕裂樣疼痛24 小時” 于2019 年5 月11 日急診入院，疼痛劇烈并伴惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色胃內容物，當地醫院CT 腹部平掃排除急性胰腺炎，后因胸痛持續不緩解，遂轉至我院，查胸部CTA 提示：主動脈夾層（Stanford A 型）。經會診后以“主動脈夾層（A 型）”收住我科。既往曾于2006 年因尿毒癥在鎮江第一人民醫院行腎移植手術，有高血壓病史13 年，血壓最高190/120mmHg, 規律服藥（苯磺酸氨氯地平、地爾硫卓），長期口服免疫抑制劑。入院后測得體溫36.3℃，脈搏106 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血壓165/79mmHg（左上肢），182/67mmHg（左下肢）,165/83mmHg（右上肢），182/74mmHg（右下肢）, 雙側橈動脈、足背動脈搏動均可觸及，疼痛評分（NRS 法）：7 分，病人診斷明確，與病人家屬交代清楚術后可能出現的各種嚴重的并發癥的同時完善術前準備，于當日急診行升主動脈置換+ 全弓置換+ 降主動脈支架植入術，手術總時長9 小時，術中出血3000ml, 輸血2285ml, 術畢安返ICU，呼吸機輔助通氣，嚴密監測生命體征，并給予抗感染、補液、糾正酸堿、水電解質平衡、觀察出血情況與輸注成分血等對癥治療。當日下午16：30 分因尿少行床邊CRRT 治療，5 月15日拔除氣管插管，6 月14 日轉入病房繼續治療，6 月17 日康復出院。

2. 護理

2.1 術前護理

嚴密觀察生命體征的變化，最首要的治療以控制血壓、心率為主[3]，過高的血壓會增加血管的壓力，造成夾層的撕裂，對于大部分高血壓患者而言，控制血壓目標為140/90mmHg, 但由于此病人是腎移植術后，根據《2014年美國成人髙血壓治療指南》（JNC 8）中指出，暫時沒有足夠的證據支持慢性腎臟病患者的血壓控制目標應低于140/90mmHg。病人入院后疼痛評分（NRS）為7 分，遵醫囑予以芬太尼50 微克靜脈注射后繼續以25 微克/h 靜脈泵入，疼痛如果不得以緩解還是會引起病人血壓繼續升高，而血壓的升高又會引起夾層的繼續撕裂導致疼痛加劇，形成惡性循環，所以必須立即止痛。

2.2 術后護理

2.2.1 監測生命體征 術后應嚴密觀察有創血壓、心率、心律、中心靜脈壓（CVP）、有異常應及時匯報醫生并處理。血壓低、CVP 也低時考慮低血容量，應該補充血容量。而太高的血壓對于夾層術后來說會引起出血增多，使吻合口破裂。維持收縮壓在135 ～160mmHg, 舒張壓在75 ～90mmhg, 才能保證移植腎的灌注。每班查血氣分析，根據血氣結果調整呼吸機參數，糾正酸堿、水電解質失衡。

2.2.2 腎功能的觀察 術后當日病人因尿少遵醫囑予以床邊血液透析治療，根據醫生要求設置血液透析的超濾量，觀察病人每小時尿量、尿色、尿的性狀，術后一周內每日復查腎功能，了解肌酐、尿素氮的變化。同時做好血濾管的護理，妥善固定，預防意外拔管與脫管，每日更換血濾鞘管處的敷料，嚴格執行無菌操作，預防感染。病人13 年前行腎移植手術，需長期服用免疫抑制劑，術后一日遵醫囑予以他克莫司2mg BID+ 嗎替麥考酚酯膠囊500mg BID+ 醋酸潑尼松片2.5mg QD 管飼，并于術后第四日拔除氣管插管后改為口服免疫抑制劑。但術后第九日病人血常規示白細胞30.9×109/L, 遵醫囑立即調整藥量，他克莫司以4mg BID 口服。嚴格執行免疫抑制劑藥物口服的時間，不能錯服、漏服，預防護理差錯。飲食期間，人參、木耳、香菇等提高人體免疫力的食物應避免食用。

2.2.3 術后出血的觀察 主動脈夾層術后由于吻合口多、體外循環時間長等因素的影響會出血增多，術后應密切觀察每小時出血量、顏色、性狀、出血速度、血色素及生命體征的變化，遵醫囑予以止血藥物，給予成分輸血補充血容量。若每小時出血量大于200ml, 連續三個小時，應立即做好去手術室二次開胸的準備或者床邊開胸。病人當日心包縱膈引流量1280ml, 胸腔120ml, 量出為入，當日總入量4360ml。該病人術后放置了子宮紗條以預防大出血，并于術后第二日在兩名外科醫生的協助下拔除了子宮紗條，管床護士應配合醫生操作，備好各種搶救藥物和器材。

2.2.4 預防感染 由于并病人腎移植術后長期服用免疫抑制劑，抵抗力較低，特別容易感染，所以病人術畢后返回監護室后安排在單人間，由單獨的護士負責護理，房間內每日用0.05%含氯消毒劑擦拭物品及消毒地面兩次，空氣消毒機一天兩次消毒，所有進出房間的護士醫生、保潔師傅均戴一次性帽子、口罩，并用快速手消液至少60 秒進行手部消毒。護士、醫生進行無菌操作時嚴格執行無菌操作原則，預防感染。病人術后抗生素遵醫囑使用替考拉寧+ 泰能經驗性抗感染，后6 月2 日痰培養結果示腦膜膿毒性伊麗莎白菌，X 片示肺部滲出增多，根據藥敏結果予以更改抗生素為舒普深+ 左氧氟沙星。

2.2.5 預防肺部并發癥 術后每兩小時給予翻身拍背，預防肺不張，按需吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀，每四小時查血氣分析，根據結果調整呼吸機參數，每日給予床邊胸片，觀察肺部情況。呼吸性相關性肺炎（VAP）是指病人接受機械通氣治療48 小時后發生的肺炎,VAP 屬院內獲得性肺炎，是機械通氣嚴重的并發癥之一。為預防該病人發生VAP，在帶管期間，床頭給予抬高30°以上，維持氣囊壓力在30cmH2O, 及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，每日給予3 次復方氯己定漱口液行口腔護理，醫護人員注意手衛生，盡早拔除氣管插管，并予術后第四日拔除了氣管插管，給予面罩給氧8L/ 分，復查血氣分析PO260.5mmHg,PCO245.1mmHg。主動脈夾層術后發生低氧血癥的原因有很多，有研究[4-5]指出術中深低溫停循環以及術后24 小時內輸血量≥6 單位均可增加病人發生低氧血癥的幾率。所以術后更應關注病人拔管后的咳嗽咳痰情況及呼吸狀況。該病人未出現二次插管的情況。

2.2.6 神經系統的觀察 術畢返回監護室后即給予腦部冰帽保護，降低全身的耗氧量，并給予腦電雙頻指數（BIS）監測，觀察病人清醒情況，同時觀察四肢活動、肌力、瞳孔反射、應答反應能力并認真記錄。該病人術后五小時蘇醒，四肢肌力Ⅱ級。術后譫妄是術后常見的一種急性精神錯亂狀態，多表現為思維混亂、意識清晰度下降以及視幻覺等[6]，病人術后第四日拔除氣管插管后，就一直胡言亂語，有被害妄想，意識不清，術后第五日查的血氣分析PO260.9mmHg,PCO243.4mmHg, 至術后第六日譫妄的程度明顯加重，低氧血癥的持續存在加重了病人的譫妄，這一點與Kazmierski[7]提出的一致。通過家屬的陪伴與耐心的安慰，術后第七日病人譫妄情況緩解，情緒平穩。

3. 討論

病人病情危重，又是腎移植術后，病人及家屬心理負擔重，術前應了解病人及家屬的擔憂，給予耐心解釋，盡快為病人安排手術，拯救病人生命。術后應密切觀察生命體征，由于病人長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，容易感染，所有操作應注意無菌原則，預防感染。針對病人的術后譫妄，護理人員做操作時應該提前告知病人，并操作輕柔，防止粗暴操作增加病人的反感與不理解。做好了這些術前、術后護理工作才能讓病人早日康復出院。