早期輸注新鮮冰凍血漿對外傷性硬膜下血腫患者術后延遲性顱內血腫的影響

張立民，孫文波，王旭鵬，李 睿，王曉東，王明麗

(1.河北省滄州市中心醫院麻醉科，河北 滄州 061000; 2.河北省滄州市第二人民醫院麻醉科，河北 滄州 061000;3.河北省滄州市人民醫院麻醉科，河北 滄州 061000)

顱腦損傷作為青壯年致死致殘的主要原因之一，嚴重威脅著全球人類的壽命和生活質量[1]。既往研究表明，格拉斯哥昏迷評分為3～8分的顱腦損傷患者病死率急劇升高，稱之為重度顱腦損傷[2]。其中，硬膜下血腫是重度顱腦損傷中最為常見的類型，及時清除硬膜下血腫，減輕顱內壓力急劇升高是治療此類重度顱腦損傷的重要治療手段[3]。此類患者接受去骨減壓術和(或)顱內血腫清除術過程中，圍術期并發凝血功能障礙的發生率為29.0%～41.4%，可造成非術區延遲性顱內血腫(delayed traumatic intracranial hematoma,DTIH)和二次手術發生率的增加。DTIH是顱腦損傷行開顱手術后并發非手術區顱內血腫，作為一種嚴重的神經外科術后并發癥，可造成患者遠期預后不良[4]。部分學者認為在硬腦膜開放前，早期應用新鮮冰凍血漿可有效糾正重癥顱腦損傷患者的凝血功能障礙，改善預后認知功能[5]；然而，近年來部分學者認為早期輸注新鮮冰凍血漿對顱腦損傷患者的凝血功能改善影響甚微，甚至會增加DTIH的發生率[6]。因此，早期輸注新鮮冰凍血漿能否增加術后DTIH的發生率尚不清楚。本課題探討了早期輸注新鮮冰凍血漿對顱腦損傷致硬膜下血腫患者術后DTIH的影響，并篩選術后DTIH發生的相關危險因素。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 本研究為回顧性、多中心臨床研究，回顧性收集2018年1月1日—2019年6月30日于滄州市中心醫院、滄州市人民醫院、滄州市第二人民醫院在全身麻醉下行硬膜下血腫清除術的急診重度顱腦損傷患者197例，據患者是否發生DTIH分為DTIH組和非延遲性顱內血腫組(non-delayed traumatic intracranial hematoma,NDTIH)。本研究最終共納入患者197例，其中DTIH組32例，NDTIH組患者165例，術后非術區DTIH的發生率為16.2%；術后30 d內共有53例患者死亡，病死率為26.9%，其中DTIH組18例，NDTIH組患者35例。

1.2入選標準和排除標準 入選標準：①年齡18～75歲；②格拉斯哥昏迷評分3～8分；③創傷性昏迷資料庫評分≥4分；排除標準：①合并嚴重的心、肺、肝臟、腎臟功能不全的患者；②癡呆或有先天性中樞神經系統性疾病的患者；③顱腦損傷發生后>24 h；④病例資料不完整。

1.3研究方法 患者在麻醉誘導前均接受標準的顱腦損傷術中監測，包括有創動脈壓、脈搏血樣飽和度、5導聯心電監護和鼻咽溫度。所有患者均在全身麻醉下完成手術，丙泊酚2.0～3.5 mg/L靶控維持，瑞芬太尼0.25～0.4 μg·kg-1·min-1持續泵入，每40～50 min給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，術中根據血壓、心率等情況適當調節麻醉用藥量。術中通氣模式為容量控制通氣模式，潮氣量設定為8 mL/kg。調整通氣頻率維持呼氣末二氧化碳為30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。新鮮氣體流量為2 L/min，吸入氧氣與空氣比例為1∶2。監測心電圖、有創動脈壓、脈搏血氧飽和度(Drager Infinity Delta，德國)、呼氣末二氧化碳分壓，肺順應性(Drager Primus,德國)，尿量。當術中平均動脈壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，間斷或持續泵注去甲腎上腺素，并根據患者的出血量以及失液量調整術中輸液量，維持腦灌注壓力。患者血小板計數≤50×109/L，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)≥ 2.0，或血紅蛋白≤70 g/L,必須接受相關血制品的輸注；血小板計數>50×109/L，INR<2.0，或血紅蛋白>70 g/L時，麻醉醫生可根據患者的實際狀態選擇或不選擇輸注相關血制品。手術結束后，丙泊酚2.0～3.0 mg/L靶控維持，控制呼吸返回神經外科重癥監護病房。

1.4觀察指標 記錄患者性別、年齡、身高、體重、格拉斯哥昏迷評分、初始損傷評分、血腫部位、血腫量、手術方式、外傷后至手術時間、尿量、手術出血量、紅細胞輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量、晶體輸注量、膠體輸注量。記錄患者術后延遲性顱內血腫的發生情況。根據既往文獻報道[7-8]，將硬腦膜開放前接受新鮮冰凍血漿輸注定義為早期輸注，并記錄早期輸注新鮮冰凍血漿情況。記錄圍術期患者實驗室檢查指標，包括血紅蛋白、血小板計數、INR。術后30 d內每日進行術后隨訪，記錄死亡情況。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，將組間比較差異有統計學意義的因素進行二元邏輯回歸分析，篩選術后延遲性顱內血腫發生的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料的比較 與NDTIH組比較，DTIH組患者性別、年齡、體重指數、初始創傷評分、外傷后至手術時間、術前平均動脈壓、心率及術前實驗室檢查差異無統計學意義(P>0.05)。與NDTIH組比較，DTIH組患者術前格拉斯哥昏迷評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2血腫特征的比較 2組患者在血腫部位和手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。與NDTIH組比較，DTIH組患者血腫量顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血腫特征的比較

2.3術中指標的比較 與NDTIH組比較，DTIH組患者早期輸注新鮮冰凍血漿比例顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者手術時間、晶體輸注量、出血量、尿量、紅細胞輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量和自體血輸注量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中情況比較

2.4二元回歸分析 根據表4賦值,將數據納入二元回歸分析結果顯示，格拉斯哥昏迷評分(OR=4.23,95%CI=1.62～8.72,P<0.001)、血腫量≥100 mL(OR=5.39,95%CI=1.75～9.38,P<0.001)以及早期輸注新鮮冰凍血漿(OR=1.54,95%CI=1.27～4.29,P=0.016)是術后DTIH發生的危險因素。見表5。

表4 二元邏輯回歸變量賦值

表5 術后延遲性顱內血腫的危險因素分析

3 討 論

重度顱腦損傷致硬膜下血腫的患者常需要通過去骨瓣減壓和(或)顱內血腫清除術到達降低顱內壓力的目的，減少因顱內壓力的急劇升高造成的神經細胞缺氧，改善遠期預后[9-10]。由于創面消耗大量的凝血物質，因此，圍術期凝血功能障礙是影響重度顱腦損傷患者預后的重要因素，而非術區DTIH是凝血功能障礙的嚴重并發癥[11]。本研究結果表明，DTIH的發生率為16.2%，與既往文獻報道類似，DTIH可導致顱腦損傷后硬膜下血腫患者病死率的顯著升高[12]。

與非DTIH患者比較，DTIH的患者格拉斯哥昏迷評分顯著下降，血腫量顯著增加，而在二元回歸分析中，格拉斯哥昏迷評分的下降和血腫量增加也是DTIH發生的危險因素。既往研究表明，隨著格拉斯哥昏迷評分的下降，血腫量增加，重度顱腦損傷的患者生存率顯著下降，可能與顱內壓力急劇升高相關[13]。顱內壓力的急劇升高通常表明硬膜下出血量較大，腦水腫嚴重，圍術期發生凝血功能障礙的風險顯著升高[14-15]。因此，對于格拉斯哥昏迷評分顯著下降的患者，圍術期應當做好應對和改善凝血功能障礙的準備。

為了改善重度顱腦損傷患者圍術期凝血功能障礙，輸注新鮮冰凍血漿是圍術期凝血管理的常用手段。新鮮冰凍血漿中富含有大量的凝血因子，既往研究表明，輸注新鮮冰凍血漿可顯著改善重癥顱腦損傷患者的凝血功能障礙，但是輸注的時機仍然存在爭議[16]。部分學者認為重度顱腦損傷的患者，當格拉斯哥昏迷評分≤6分時，可經驗性的輸注新鮮冰凍血漿[5,17]；重度顱腦損傷的患者在接受大量輸血的情況下，需要提高新鮮冰凍血漿的輸注比例[18-19]。但近年來發現重度顱腦損傷的患者即使接受了新鮮冰凍血漿(10～15 mL/kg)輸注后，DTIH發生率仍然會增加，并顯著升高病死率[20]；新鮮冰凍血漿與紅細胞的輸注比例大于1∶1.5時，術后呼吸窘迫綜合征的發生率顯著升高[21]。本研究表明，早期輸注新鮮冰凍血漿是重癥顱腦損傷致硬膜下血腫患者術后延遲性血腫發生的獨立危險因素，因此，在顱腦損傷致硬膜下血腫患者中，應當限制性使用新鮮冰凍血漿的輸注，減少術后DTIH及二次手術的發生率。

既往研究表明，重度顱腦損傷患者圍術期由于創面大，出血速度快，常在短時間內消耗大量的凝血成分，包括纖維蛋白原、凝血因子及血小板[22]。早期輸注新鮮冰凍血漿即使能夠補充被消耗的纖維蛋白原、凝血因子，但由于本身有較高的膠體滲透壓，可導致血容量的迅速升高，血小板濃度被稀釋，反而不利于創面血栓的形成[7,23]。

綜上所述，顱腦損傷致硬膜下血腫患者術后DTIH的發生可能與早期輸注新鮮冰凍血漿相關，因此建議圍術期限制性使用新鮮冰凍血漿的輸注，減少術后DTIH的發生。