跗骨竇小切口手法復位內固定治療對跟骨骨折患者炎癥反應及骨代謝的影響評估

馬 壯，黃永紅*，葉 科，唐繼東，劉 宸，劉類高

(1.成都新華醫院骨科，四川 成都 610066；2.西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院骨科,四川 成都 610041)

跟骨骨折屬于常見的復雜骨折類型，主要因高處墜落導致跟骨受到高能量損傷導致。跟骨骨折發生率占跗骨骨折的60%左右，治療不當或治療不及時，可致殘，致殘率高達30%[1]。跟骨骨折主要發生于青壯年，嚴重損害距關節，容易發生畸形愈合、關節炎等嚴重并發癥，可引起功能障礙，甚至導致勞動力喪失，嚴重影響患者的日常生活[2-3]。目前，跟骨骨折治療方法較多，包括跟骨成形術、切開復位內固定、外固定等，其中切開復位內固定是應用較為廣泛的術式，但其切口裂開、切口皮緣壞死、切口感染、骨折后跟橫徑寬度不易恢復等問題仍待克服[4]。跗骨竇小切口手法復位內固定術野充分，可有效預防肌腱、神經血管卡壓傷[5]。研究指出，炎癥反應能直接反映骨折后機體應激反應狀態，骨折后或者術后患者會存在一定的炎癥反應，影響術后骨折恢復[6]。骨代謝包括骨生成和骨吸收兩大類指標，骨折患者術后骨生成越活躍，越有利于骨折愈合，骨吸收越低，骨形成趨勢越好。本研究將跗骨竇小切口手法復位內固定應用于跟骨骨折患者治療中，并與傳統“L”形切開鋼板內固定進行比較，探討跗骨竇小切口手法復位內固定的治療優勢及對患者炎癥反應和骨代謝的影響。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取成都新華醫院2015年1月—2019年1月收治的60例跟骨骨折患者作為觀察對象。納入標準：①經跟骨正側位、軸位X線、CT掃描診斷為跟骨骨折；②單側病變；③閉合性骨折；④簽署同意書。排除標準：①跟骨二次骨折；②合并腎性骨病、變形性骨炎及遺傳性骨病等代謝性骨?。虎廴砑甭愿腥菊撸虎茏陨砻庖咝约膊≌?；⑤多發性骨折。按照治療方式分為研究組32例、對照組28例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究已通過醫學倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 對照組采用跟骨外側“L” 形切口入路鋼板內固定治療：在患者外踝上方3.05 cm處沿足底皮膚相交處向前作一“L”形切口，至第5趾基底部，逐層切開入路至跟骨骨折端，直視下復位距下關節，使用斯氏針臨時固定，依次復位跟骨、跟骨后關節面，C臂機觀察復位滿意后，選擇適宜鋼板置入固定，逐層縫合切口，術畢。

研究組采用跗骨竇小切口手法復位內固定治療：以外踝下1 cm腓骨長短肌腱為中心，弧形切開跗骨竇平面3.5 cm，清除血腫，牽開腓骨肌腱。距骨、外踝尖部使用2顆(規格2 mm)克氏針臨時固定。牽開跟骨外側骨臂，找到跟骨后關節面并撬拔復位，對合跟骨外側半關節面骨塊和內側半關節面恢復正常解剖結構，并與距骨下關節面吻合。手法擠壓復位跟骨，恢復正常高度、寬度，恢復跟骨前突正常解剖結構，C臂機下置入鋼板，并在皮外同一位置放置同一型號大小的鋼板進行參照，鉆孔旋入全螺紋松質骨螺釘，固定骨折塊，維持高度。視情況于跗骨竇切口置入空心釘1枚，固定載距。沖洗創面，逐層縫合切口，術畢。2組術后均常規行抗感染治療。術前、術后X線成像見圖1，術中復位前、復位后見圖2。

圖1 術前、術后X線片

1.3觀察指標

1.3.1跟骨結節關切角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)、跟骨寬度測定 術前術后24 h，測定Bohler角、Gissane角、跟骨寬度。

1.3.2療效評定標準 術后6個月進行評估，優：疼痛、腫脹等骨折癥狀完全消失，X線顯示骨折愈合良好，Maryland足部評分>80分。良：疼痛、腫脹等骨折癥狀顯著減輕，X線顯示骨折愈合良好，Maryland足部評分50～80分。差：疼痛、腫脹等骨折癥狀無明顯改善，骨折不愈合或畸形愈合，Maryland足部評分<50分。臨床治療優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.3血清炎癥因子檢測 術后4周，空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心分離血清，使用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素(interleukin，IL)1β、IL-6、IL-22，所有試劑盒均由羅氏公司生產。

1.3.4骨轉換生化標志物檢測 術后4周，抽取患者靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理，-70 ℃冰箱保存待檢，使用酶聯免疫吸附法測定骨代謝指標骨鈣素(osteocalcin，OC)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen,PINP)、Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽(type Ⅰ collage cross-linked-telopeptide,CTX)、抗酒石酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP)、吡啶啉(pyridinoline,PYD)水平，所有試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司生產。

1.3.5術后并發癥分析 統計術后并發癥發生率，包括切口感染、肌腱腱鞘炎、切皮緣壞死、骨折移位、畸形愈合等。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較 術前2組Bohler角、Gissane角與跟骨寬度差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后Bohler角、Gissane角與術前比較均明顯增大，跟骨寬度均明顯減小，其中研究組改變幅度明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較

2.22組療效比較 研究組治療優良率為93.75%，明顯高于對照組的71.43%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組療效比較

2.32組血清炎癥因子比較 研究組炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組炎癥因子比較

2.42組骨代謝指標比較 研究組OC、BALP、PINP水平均明顯高于對照組(P<0.05)，CTX、TRAP、PYD水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組骨代謝指標比較

2.52組并發癥比較 研究組術后并發癥總發生率為9.38%，明顯低于對照組的32.14%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組并發癥比較

3 討 論

跟骨骨折占全身骨折的2%左右，可累及骰關節、距下關節，常伴軟組織挫傷，其中累及后關節面的骨折占75%左右，屬于復雜性骨折之一[7]。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折存在不同程度位移，創傷較大、腫脹嚴重。跟骨骨折處理不當，可引起畸形愈合、感染甚至致殘。同時，跟骨骨折后增寬，若糾正不充分可引起肌腱腱鞘炎，導致疼痛。傳統“L形”切口鋼板內固定是治療跟骨骨折的常用術式，但患者術后切口感染、軟組織壞死等并發癥發生率居高不下，且關節面復位不滿意，引起創傷性關節炎[8]。

跗骨竇小切口手法復位內固定方法在切開后，游離腓骨肌建，不僅可以防止肌腱損傷和神經血管損傷，還可減少大面積剝離造成的損傷，減少軟組織并發癥，利于術后恢復。術中手法復位骨折，糾正跟骨增寬畸形，復位外側臂，避免負重行走疼痛及肌腱腱鞘炎。距下關節后關節面的總面積及接觸面積均大于距下關節面，其在維持足跟高度及承重作用中發揮重要作用[9]。在復位后關節面后，多數的Bohler角、Gissane角亦會恢復[10]。因此，術中要重視后關節面的復位。跗骨竇小切口手法復位內固定在撬拔復位跟骨后關節面后，與內、外側骨關節面對合，并吻合距骨下關節面。這一方法不僅可以恢復、平整后關節面，還可恢復其與周圍骨塊的解剖關系。本研究結果顯示，研究組術后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度恢復效果均明顯優于對照組，跟骨骨折治療優良率明顯高于對照組，且術后并發癥總發生率明顯少于對照組，與既往文獻[11]報道基本類似。跗骨竇小切口手法復位內固定能夠有效恢復跟骨解剖學結構，促進跟骨骨折愈合，減少術后并發癥，提高骨折愈合效果。

骨折創傷、手術創傷可導致患者產生炎癥應激反應。術后骨折部位血痂吸收也可引起局部或全身炎癥反應[12]。而術后切口感染、切口皮緣壞死等并發癥可加重機體炎癥反應。IL-1β、IL-6、IL-22均為炎癥反應因子，其中IL-1β、IL-6是介導炎癥損傷的常見細胞因子，IL-1β由單核巨噬細胞分泌，IL-6由神經膠質細胞分泌。當機體出現炎癥反應時，可刺激IL-1β、IL-6分泌增加，水平升高，對創傷部位產生繼發性損傷[13]。IL-22主要由免疫細胞產生，在血管生成及組織修復中發揮重要作用。當機體處于炎癥反應狀態時，IL-22水平升高。研究表明，撓骨遠端骨折女性的骨痂形成、骨折線愈合、骨折愈合階段與炎癥生物標志物呈正相關[14]。此次研究結果顯示，術后6周，研究組的血清炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均明顯低于對照組。表明相對于傳統“L”形切口鋼板內固定術而言，跗骨竇小切口手法復位內固定治療跟骨骨折術后炎癥應激反應較輕。分析原因可能為跗骨竇小切口手法復位內固定創傷小，剝離面積小，后關節復位效果好，對機體產生的炎癥應激小，更利于術后骨折愈合。

骨折愈合與骨生成、骨吸收密切相關。OC、PINP、BALP均為骨生成指標，有促進骨正常礦化的作用，其血清水平與成骨細胞活性呈正相關，血清水平越高，成骨越旺盛，越利于骨折愈合[15]。骨吸收標志物包括CTX、TRAP、PYD等，其血清水平與破骨活性程度及骨折整體的骨形成密切相關，血清中的CTX、TRAP、PYD水平越低，則表明骨折部位破骨活性較低，骨形成趨勢較好[16]。研究指出，脛骨骨折術后患者經藥物治療可顯著改善骨代謝，促進骨折愈合[17]。可見，骨代謝與骨折愈合密切相關。本研究結果顯示，術后6周，研究組血清OC、BALP、PINP水平均明顯高于對照組，CTX、TRAP、PYD水平均明顯低于對照組(P<0.05)。表明，跗骨竇小切口手法復位內固定治療跟骨骨折更利于提高骨生成，抑制骨吸收，這可能為該術式提高跟骨骨折療效的重要機制。

綜上所述，跗骨竇小切口手法復位內固定治療對跟骨骨折效果確切，可有效恢復跟骨解剖結構，改善骨代謝，且炎癥應激反應小，并發癥少，值得推廣。