錐形束CT引導下微創拔除前磨牙區多生牙

梅 雙，張 昊，張 曉，任貴云

(河北醫科大學口腔醫學院，河北醫科大學口腔醫院口腔頜面外科，河北省口腔醫學重點實驗室，河北 石家莊 050017)

多生牙又稱額外牙，是臨床較為常見的一類疾病，數目多為1～3個，國內報道發生率為1%～3%，多見于恒牙列和混合牙列，較少見于乳牙列。在牙列中任何牙位均可發生，最常見的發生部位是上頜前牙區[1-2]，其次為上頜第三磨牙區，腭(舌)側發生率高于唇側[3]。多生牙可萌出或埋伏于頜骨內，由于其增加了牙弓內的牙量，故經常導致鄰近牙齒的錯位、萌出障礙或牙根吸收[4-5]，甚至引發牙源性囊腫或腫瘤[6]，因此多生牙的盡早發現并拔除是非常有必要的。前磨牙區多生牙較為少見，發生率為1‰[7]，由于其發生率低，位置特殊，對于臨床醫師來說，文獻多以病例報告為主[8-9]，而且手術操作相對困難，故可參考的拔除經驗較少。本研究收集我院接診前磨牙區多生牙患者34例，患者均在CBCT引導下結合種植機微創系統進行手術拔除多生牙，綜合分析多生牙的術前定位、手術路入、術后反應等方面內容，為今后的前磨牙區多生牙拔除手術提供臨床經驗參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2012年6月—2018年3月于河北醫科大學口腔醫院口腔頜面外科手術室拔除多生牙的患者34例，男性19例，女性15例，納入標準：①前磨牙區多生牙；②符合多生牙拔除指征[10-11]；③全身及局部均無拔牙禁忌證；④除外系統病或遺傳病患者(如鎖骨顱骨發育不全綜合征等)。將患者按年齡不同分成3組，Ⅰ組為乳牙列(<6歲)；Ⅱ組為替牙列(6～12歲)；Ⅲ組為恒牙列(>12歲)。

1.2方法

1.2.1術前定位 術前錐形束計算機斷層掃描系統(Kavo 3d exam，日本)拍攝CBCT，進行多生牙定位。掃描參數：電壓120.0 kV，平均電流5 mA，掃描層厚0.3 mm，掃描層距0.3 mm。使用eXamVision軟件打開文件，得到多生牙三維位置：軸位、冠狀位、矢狀位。術前仔細觀察并測量CBCT片(圖1)，依據其提供多生牙的三維位置、數目，設計不同的拔除方案。

圖1 下頜前磨牙區多生牙的CBCT檢查

1.2.2手術操作 患者取仰臥位，常規消毒、鋪無菌巾單，采用全身或局部麻醉。對于前磨牙區偏舌(腭)側多生牙，設計齦緣切口，一般于術區旁1～2個牙位處沿齦緣切開，位置較深者，切開范圍可相應擴大。偏頰側者一般設計角形或梯形切口，于術區旁1～2個牙位行角形切口，若埋伏位置較深可設計梯形切口，切開后于骨膜下翻瓣，翻瓣范圍以暴露術區為準，盡量減小創傷，種植機(Nouvag AG，MD 20)去骨，充分暴露多生牙，去骨時注意通過術前CBCT顯示的多生牙位置、牙齒顏色等信息與鄰近牙齒的牙根相鑒別，一定注意勿傷及鄰牙牙根；術前阻力分析若有鄰牙阻力時可先使用種植機分牙，后分塊挺松拔除；刮凈牙囊組織，沖洗切口，復位黏骨膜瓣，對位縫合牙齦(圖2)；術后給予抗炎治療3～5 d，術后7 d拆線，隨訪6個月。

評價指標包括①手術時間；②術后疼痛反應：分別于術后1、7 d時采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)進行疼痛評定[12]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度；③術后7 d觀察切口愈合情況并拆線；術后6個月復診，檢查內容包括：患者主訴局部感覺，鄰牙有無松動、叩痛等不適反應，X線片檢查拔牙創周圍骨質恢復情況及鄰牙情況。

1.3統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

圖2 下頜前磨牙區多生牙拔除術過程

2 結 果

2.1一般資料分析 口腔頜面外科手術室拔除前磨牙區多生牙患者共34例，男性19例(55.88%)，女性15例(44.12%)，男女比例約1.27，男性發病較多。患者年齡9～23歲，平均(15.41±0.58)歲，其中Ⅰ組0例，Ⅱ組6例(17.65%)；Ⅲ組28例(82.35%)，多數患者在恒牙列才來就診。患者全口多生牙總數107顆，前磨牙區多生牙77顆，其中上頜23顆，占前磨牙區多生牙的29.87%，下頜54顆，占70.13%；有1顆多生牙的患者13例，2顆多生牙的患者7例，3顆多生牙患者7例，4顆及以上多生牙患者7例。見表1。拔牙原因中因正畸治療需要拔除者18例，發現含牙囊腫者3例(圖3)，X線片檢查無意發現者13例。

圖3 下前磨牙區埋伏多生牙合并含牙囊腫

2.2術前CBCT定位結果 前磨牙區多生牙位于上頜者有5顆埋伏偏頰側，17顆埋伏偏腭側，1顆萌出偏腭側，偏腭側者占78.26%；下頜有3顆埋伏偏頰側，49顆埋伏偏舌側，2顆萌出偏舌側，偏舌側者占94.44%，總體來說前磨牙區多生牙偏舌(腭)側者占89.61%，術中所見與術前CBCT定位結果均一致。見表1。

2.3手術時間 拔牙操作手術時間為11～40 min，上頜多生牙組和下頜多生牙組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4術后疼痛及創口愈合情況 上頜多生牙組和下頜多生牙組術后1 d和術后7 d VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后7 d愈合情況：創口均為甲級愈合，未見拔牙創裂開、感染等并發癥。

2.5術后6個月回訪情況 術后6個月患者均可按時復診，復診時患者主訴局部均無異常，檢查術區鄰近牙齒均無明顯叩痛及松動等，術區軟組織愈合良好；X線片檢查術區周圍鄰牙均無明顯異常吸收影像，術區周圍骨組織愈合未見異常，拔牙窩內均可見正常骨小梁影像。

表1 前磨牙區多生牙的性別、年齡、數目及位置構成比

表2 前磨牙區多生牙拔除手術時間

表3 前磨牙區多生牙拔除術后疼痛反應VAS評分比較

3 討 論

3.1前磨牙區多生牙拔除時機 多生牙尤其是埋伏多生牙往往擠壓鄰近牙齒牙胚導致恒牙遲萌或阻生、鄰牙移位或錯位萌出，鄰牙牙根異常吸收，還可以導致前牙擁擠或出現牙間隙，造成嚴重的錯牙合畸形，嚴重者可能造成牙合創傷或牙周病[13-14]。完全埋伏于骨組織內的多生牙甚至可能形成牙源性囊腫或腫瘤(最常見的為含牙囊腫)，當前磨牙區多生牙出現上述癥狀或存在可能引起上述癥狀的風險時，均應盡早拔除。早期拔除的優點在于年齡較小患者骨質相對較疏松，手術時所需去骨量較少，拔除時對鄰近恒牙損傷較小，手術操作相對簡單[7]，但是若患者哭鬧無法配合手術，可能需在鎮靜或全身麻醉下進行手術。對于有錯牙合畸形的患者，早期拔除多生牙有助于錯位牙齒的自行調整，這不僅有利于患兒早期的身心發育，而且可以簡化甚至避免日后繁瑣的正畸治療。本研究拔除的34例患者中，平均(15.41±0.58)歲，因正畸治療需要拔除者占52.94%，X線片檢查無意發現者占38.24%，說明隨著人們對于口腔疾病的了解和重視，多生牙的早期發現、早期治療得以實現，發生含牙囊腫并發癥的患者相對較少(僅有3例)。

3.2CBCT引導下拔除前磨牙區多生牙優勢 以往門診拔除多生牙往往依據X線片(包括根尖片、上下頜橫斷牙合片、曲面體層片等)定位多生牙，X線片反映的為二維影像，影像可能失真，不能精確顯示多生牙與神經、鄰牙及周圍骨質的關系。傳統CT可顯示三維位置，但費用較高，且放射劑量較大。CBCT即錐形束投照計算機重組斷層影像設備，目前在口腔醫學的各個領域均得到廣泛應用[15-16]。它的原理是X線發生器以較低的射線量(球管電流約10 mA)圍繞投照體作環形數字式投照，然后將圍繞多次的數字信息交集“重組”后獲得三維圖像，最大的優勢是采用了三維錐體束X線掃描代替體層CT的線狀探測儀，極大提高了X線利用率，而且在軸向位有更清晰的圖像，可以清晰地顯示頜骨及牙齒的情況[17-18]，因此能夠清晰準確顯示多生牙的形態、大小、三維位置，周圍骨厚度與高度，與鄰牙及重要解剖結構的距離。本研究中，CBCT定位的多生牙在頜骨內位置及形態與手術所見完全相符，因此CBCT應作為診斷及拔除多生牙的常規影像學檢查，為臨床醫師確定手術路入提供更加合理的方案，也為正畸治療方案的制定起到指導作用。

3.3種植機拔除多生牙優勢 傳統拔除埋伏多生牙時劈冠，鑿骨會造成劇烈的震動，往往給患者帶來恐懼感。沖擊式氣動手機拔牙時雖術野清晰，但不易由舌側、腭側入路，其轉速較快，不易控制去骨量，導致創傷較大，且使用的牙科椅管道系統消毒不徹底，易造成拔牙創面的感染。種植機配慢速直機頭，患者震動感輕微，去骨分牙量可控，其切割針較氣動手機切割針長，利于各個方向以及位置較深多生牙的去骨，分牙。由于術中翻瓣范圍小，術后患者腫痛較輕微，而且種植機拔牙時術中使用一次性供水管道，減少了術區感染的概率。本研究中，患者術后反應較輕，切口均為甲級愈合，因此推薦使用種植機拔除前磨牙區埋伏多生牙。

3.4前磨牙區多生牙拔除的手術路入 上前牙區多生牙拔除的手術入路臨床研究較多，可查閱到大量文獻，可根據其埋伏位置選擇唇側或腭側入路[19]。而前磨牙區多生牙發生率較低，常作為罕見病例報道[20-21]，故可循經驗較少。本研究數據顯示，前磨牙區埋伏多生牙大多數偏舌(腭)側(89.61%)，所以對沒有條件行CBCT檢查的醫療單位，手術入路可先根據臨床上檢查于頰側或舌(腭)側有無膨隆來確定，對兩側均無明顯膨隆而X線片無法確定部位者，如多生牙距離牙槽嵴頂較遠可選擇舌(腭)側入路。

3.5手術操作過程中的注意事項 本研究中前磨牙區萌出多生牙僅有3例，拔除方法均采用挺松后鉗夾拔除，手術操作相對較簡單；埋伏多生牙位于頰側者可根據多生牙的位置，設計手術切口，翻瓣去骨后，分牙或不分牙手術拔除；前磨牙區埋伏多生牙89.61%偏舌(腭)側，手術操作一般較困難，對于下頜前磨牙區偏舌側多生牙，一般設計齦緣切口，根據多生牙的埋伏深度于術區旁1～2個甚至多個牙位處沿齦緣切開，手術翻瓣勿過于向下，以免損傷口底結構，種植機去骨時可使用大拉鉤拉開舌體，清晰暴露術區，準確判斷多生牙位置和方向，盡量減少去骨量，暴露時應注意通過多生牙的位置、顏色與鄰近牙齒的牙根相鑒別，避免損傷鄰近牙牙根，有鄰近牙齒阻力時可先分牙，后分塊拔除，使用牙挺時控制好力量，避免滑挺導致口底組織損傷；對于上頜前磨牙區腭側多生牙，手術操作時注意去骨量盡量少，避免與上頜竇相通，在使用牙挺時注意控制力量，避免將多生牙推入鄰近竇腔內。多生牙拔除術后應刮凈牙囊組織，沖洗切口，復位縫合。

綜上所述，前磨牙區多生牙以偏舌腭側(89.61%)最為常見，一般應盡早拔除；CBCT引導下種植機拔除前磨牙區多生牙可縮短手術時間，減小手術創傷、術后疼痛等手術并發癥，是一種值得推廣的拔牙技術。