經皮造瘺口逆行胃鏡置鼻腸管1 例報道

于淑鳳 王彩霞

（青島大學附屬醫院 山東 青島 266000）

食管異物取出術后多數患者需要留置胃管或鼻腸管進行腸內營養，目的是減少食物或者食道分泌物對于病變黏膜的刺激，以促進傷口黏膜快速恢復。目前放置鼻腸管有多種方法，常見有：①徒手經鼻腔置管法；②透視下經鼻腔置管法；③胃鏡引導下經鼻腔置管法；④內鏡經胃部、腸皮膚造瘺口置管法；⑤外科術中置管[1-2]。以往對于食道異物取出術后食道腫脹無法尋找置管入口時多選擇腸外營養。此次，我們選擇經皮胃造瘺口逆行胃鏡經過賁門進入食管到達腫脹部位尋找置管入口。手術過程順利，患兒術后恢復良好。

1.病例資料

患兒，男，1 歲8 月齡，因“吞咽困難半年伴喘息半月，加重2 天。”于2019 年9 月20 日入院。患者半年前不明原因出現吞咽困難，只可進食流質，無張口受限及聲嘶、無進食嗆咳，未予診治。半個月前患兒出現喘息，伴輕咳，無發熱、憋氣，無嘔血、黑便。于當地診所就診，診斷為“呼吸道感染”，予“感冒藥”治療，療效欠佳。2d 前出現喘息加重，夜間著，伴有憋氣，重時可憋醒，遂就診于我院小兒內科門診，查體發現患兒頸部腫脹明顯，行胸部CT 平掃：縱隔內軟組織密度影，上段氣管受壓右移，上縱隔近頸部金屬密度影，疑似位于食道。遂以“食道內異物”收入我院耳鼻喉科。

患兒既往史、個人史、家族史無異常。體檢：T 37.5℃，P 100次/min，R 20 次/min，BP 90/60mmHg。一般情況可，頸前區皮下氣腫，咽部紅，扁桃體無腫大，無膿栓，雙肺呼吸音對稱，聞及哮鳴音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛，余查體無異常。初步診斷：食管內異物、食管穿孔。

在全身麻醉下行食管鏡探查。術中見：入口下方約1cm 處黏膜腫脹，瘢痕組織增生明顯，食道狹窄，食道鏡不能進入。即由頸側入路切開食管探查異物取出，術手術過程：于胸骨上窩2cm 作橫行切口4cm，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及頸闊肌，于頸闊肌深面分離皮瓣至腫物上下緣，護皮固定。切開頸部白線，將左側甲狀腺提起，探查胸骨上窩質硬團塊，直徑2cm，在甲狀腺外側切開頸段食管，見膿液流出，局部清潔后見食管后壁前方圓形質硬紐扣電池，直徑1.7cm，取出異物，黏膜少許發黑，去除黑色黏膜，見下方食管腫脹明顯，入口不明。擬定經鼻腔、手術切口置入胃管，但因手術切口處食管腫脹嚴重，胃管由手術切口近端暴露后，無法找到遠端入口。請介入科會診，欲透視下由導絲引導置入胃管，但仍無法找到通過食管腫脹處入口。由耳鼻喉、介入科、小兒外科、小兒內科多學科會診后，制定行胃造瘺術+電子胃鏡逆行檢查術+鼻腸管置入術。小兒外科經皮胃部造瘺，由小兒消化內科經造瘺口逆行胃鏡，經賁門進入食道，距食管上段手術切口約2cm 處見一竇道樣病變，內鏡由食管上段手術切口處穿出，活檢鉗夾持由鼻腔下至切口近端的鼻腸管，經內鏡導引至胃腔內，并通過幽門送至空腸近端，外固定鼻腸管，后將頸部食管切口對位縫合，徹底止血后放置負壓引流管，胃部造瘺口縫合，術后病人安返PICU。術中診斷為：食管內異物 食管穿孔，出血約30ml，未輸血。

2.討論

此例患兒食管異物病史長達半年，引起食道瘢痕組織增生、食管狹窄，最終選擇外科手術取出異物。異物取出后需留置胃管或鼻腸管進行腸內營養，以減少食物及食道分泌物對于病變黏膜刺激，促進黏膜快速恢復。首先選擇的方法為經鼻留置胃管，胃管經鼻腔進入后可順利到達頸部切口處，但因局部腫脹嚴重，無法置入切口以下食管，遂請介入科透視下經鼻腔置管。但術中介入導絲仍無法找到切口以下食管入口，因而置管失敗。后由小兒外科胃部造瘺后，由小兒內科經造瘺口逆行胃鏡引導下留置鼻腸管。

正常經皮胃造瘺置管術首先需將內鏡經鼻順行進入胃，外科確定穿刺點行造瘺口，導絲經皮胃造瘺口進入胃腔，由內鏡鉗取出并經鼻腔退出，然后鼻腸管順導絲進入胃內，最后由造瘺口拔出導絲，固定鼻腸管。而對于此例因食道水腫、狹窄嚴重，無法探尋內鏡入口的特殊患兒，我們先行外科經皮胃造瘺，胃鏡經造瘺口逆行通過賁門進入食道，經過病灶狹窄處，從食管上段開口處穿出，鉗取由鼻腔進入的鼻腸管，引導鼻腸管至胃腔內，再將鼻腸管送至空腸近端。

此病例通過多學科聯合完成經皮胃造瘺口逆行胃鏡置管術，我們獲取了一些對于逆行胃鏡可行性方面的經驗。對于食道占位、梗阻病變，順行內鏡檢查無法正常進行，或與此病例類似順行留置鼻腸管無法探尋入口者，以往最終多選擇手術探查或置管。不選擇此種方法的原因主要有以下兩個方面：（1）此種方法需要多學科聯合操作，配合存在難度；（2）由于賁門在正常不進食狀態下為防止胃內容物返流處于閉合狀態，理論上難以自下而上逆行通過。且造瘺口下行胃鏡檢查，因胃腔處于半開放狀態，不能充分充氣，使得視野暴露不完全，增加操作難度[3-4]。而此病例，我們順利解決了第一難點，多學科及時會診，配合默契。第二難點，在胃腔半開放狀態下，逆行操作準確找到賁門、并順利通過這一點，需要操作醫生有較多的實際操作經驗。所以我們認為逆行胃鏡對于明確食道占位梗阻原因、特殊情況下不能正常順行留置鼻腸管有重要意義，同時具有可行性。