諾卡菌感染2 例鑒定并文獻復習

張秀香 邢忠海 邱巍 劉東聲

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院＜徐州醫科大學附屬宿遷醫院＞ 江蘇 宿遷 223800）

諾卡菌廣泛存在于自然界中。可經皮膚破損處或呼吸道侵入人體，引起急性、亞急性或慢性感染性疾病[1]。肺為最常見的感染部位，并可引起血源性播散[2]。諾卡菌病的發病機制與諾卡菌的種類、毒力及宿主免疫功能之間的相互作用有關。臨床表現無特異性，易誤診，近年來，隨著艾滋病、糖尿病、免疫功能低下、化療或長期使用免疫抑制劑的患者不斷增多，該病發病率也有所增加[3]。本院2018 年1 月至2018 年7 月有2例住院患者標本中分離鑒定出諾卡菌，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 病例一

患者女，62 歲，主因“左膝部腫痛不適2 月余，加重3 天”于2018-02-12 入院。患者約2 月前無明顯誘因出現左膝部腫痛，休息后無明顯緩解，后在當地醫院住院治療，予抗感染等對癥治療，好轉后出院。3 天前癥狀加重，疼痛呈持續性，由門診收入骨科。入院時X 線檢查提示：左膝關節退行性骨關節病。入院后手術治療。術中見大量膿性液體，取膿性分泌物做細菌培養。根據分泌物培養結果，臨床上給予加用口服復方磺胺甲噁唑，患者一般情況好，于2018-03-09 日出院。患者出院后繼續口服復方磺胺甲噁唑，經過隨訪，患者已經康復。

1.2 病例二

患者男，78 歲，“因咳嗽咳痰2 月，胸悶氣喘5 天，加重10 小時”于2018-06-23 來本院急診就診。患者近2 月來反復出現咳嗽，咳痰，伴雙下肢浮腫，20 天前在外院住院治療，具體情況不詳，回家后受涼再次出現咳嗽，咳痰，伴發熱。2018-06-23 患者癥狀加重，于本院急診就診。患者高血壓病史數年，有腦梗死病史，否認糖尿病、心臟病史。查體提示雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音。胸部CT 示肺內多發片狀及條狀影，考慮炎性病變。血常規檢查：WBC 17.72*109/L， Neu%88.0，RBC 3.19*1012/L， Hb 91.0g/L，經口氣管插管、呼吸機輔助通氣。入院后給予抗感染治療，痰培養檢出諾卡菌屬，加用復方磺胺甲噁唑。患者病情無明顯好轉，于2018-07-02家屬要求自動出院。出院后1d 死亡。

2.諾卡菌鑒定

2.1 病例一細菌鑒定

取膿性分泌物：涂片革蘭氏染色，顯微鏡下見到大量白細胞，革蘭染色呈陽性，并發現細長呈絲狀分枝狀菌，抗酸染色陰性，弱抗酸染色陽性。疑似諾卡菌。接種哥倫比亞血平板和巧克力平板。35℃，5%CO224h 培養后，菌落細小。48h 后菌落稍大，白色，扁平，表面干燥、皺褶，陷入培養基內生長不易刮起。根據細菌的形態及培養特性，于2018-2-14 日初步報告諾卡菌屬。菌株送廣州金域醫學檢驗所進行16SrRNA 基因測序，鑒定結果為：島狀諾卡氏菌（Nocardia shimofusensis）100%，衛生諾卡氏菌（Nocardia higoensis）100%，新加里東諾卡氏菌（Nocardia neocaledoniensis）98.80%，16SrRNA 無法鑒定到種。

2.2 病例二細菌鑒定

痰涂片革蘭氏染色無有意義的發現，抗酸染色陰性。接種哥倫比亞血平板和巧克力平板等，方法同上，考慮諾卡菌感染，菌株送廣州金域醫學檢驗所進行16SrRNA 基因測序，鑒定結果為Nocardia veterana100%，Nocardia cerradoensis99.78%，16SrRNA 無法鑒定到種。

3.討論

諾卡菌屬是一類有菌絲、弱抗酸性，革蘭染色陽性需氧菌，該菌生長緩慢，菌落細小，培養數日才能生長。諾卡菌病多見于肺部感染，但由于呼吸道標本中其他細菌生長很快，抑制諾卡菌生長，導致陽性率下降[4-5]。對于高度懷疑諾卡菌感染的標本，加做沙堡培養。選擇適當的培養基、延長培養時間和多次培養是提高陽性率的關鍵[6]。據文獻記載，美國確診肺諾卡菌病每年約500 ～1000 例患者，目前尚未見報道我國每年確診的具體數據統計[7]。

有報道表明關節炎患者的關節液中分離鑒定出諾卡菌[8]。本文病第1 例患者病程相對較長，臨床癥狀不典型，臨床上無法確診，這時對患者的診斷主要依賴于微生物室，主要是痰涂片以及痰培養等等，但是此類菌容易或略導致漏診，可能導致嚴重的后果甚至影響到患者的生命安全，所以，這就需要微生物室工作人員具有高度的責任心和較強的專業知識，同時需要細心和耐心觀察。肺諾卡菌病是少見而致命的機會性感染，多為外源性感染并伴有基礎性疾病[9]。由諾卡菌引起的諾卡菌病在臨床少見，較易感染免疫力低下患者，包括免疫缺陷病毒感染、長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑等患者，也有少數患者沒有上述高危因素[10]。本文第2 例患者，患者年齡較大，免疫力下降，基礎疾病較多，并確診為諾卡菌病，為臨床診療提供了及時準確的報告。

正確的分離鑒定諾卡菌不僅是臨床迫切的要求，同時也是展示臨床微生物實驗室技術水平的重要標桿。故接到標本在常規接種的同時進行涂片革蘭氏染色，鏡下見分枝狀的G+桿菌或著色不均勻的絲狀菌需提高警惕，高度懷疑此類少見感染的可能性。尤其是臨床上使用了很多抗生素以及很多治療方法都不能見效或收效不大等情況下，對此類菌種的堅定顯得非常重要，諾卡菌的檢出不僅需要實驗室具有一定的實驗設備和條件，還需要檢驗人員的不斷學習，熟悉諾卡菌的菌落特點、染色特性等，并且需要有一雙慧眼，否則可能視而不見而漏掉重要的信息，可能導致漏診，從而導致臨床誤診誤治的情況，我們經過仔細辨認和檢查，成功對第1 例患者診斷，并且經過臨床治療，患者已經康復。但是，對于年老體弱，基礎疾病較多，來院不及時等情況下，雖然能夠診斷出此類菌種感染，有時也不能挽救患者生命，例如第2 例患者，診斷明確，因多種上述因素而沒能挽救患者生命。由于肺諾卡菌病的臨床表現與影像學都與肺結核相似，且病原都具有抗酸性，易誤認為肺結核，區分方法可用抗酸染色和弱抗酸染色。當涂片懷疑諾卡菌時再延長標本培養時間[11]。提高諾卡菌的檢出率不僅是檢驗科的責任，更需要相關臨床科室的大力配合。此外，檢驗人員對提高少見菌種（如諾卡菌等）的鑒定也非常重要，尤其是免疫力低下合并感染的患者。