糖尿病視網膜病變伴白內障采用玻璃體切割聯合人工晶狀體植入術治療的效果①

蘇薔偉

(許昌口腔醫院，河南 許昌 461000)

糖尿病視網膜病變是糖尿病的常見并發癥之一，是成年人致盲的重要原因，多發于老年人，而白內障和糖尿病視網膜病變是老年人常見的疾病，它們也對患者的健康和生活質量產生重大影響[1]。糖尿病視網膜病變伴白內障主要是由于代謝障礙造成機體血糖水平升高，晶狀體內葡萄糖增多，引發過多的葡萄糖轉化為山梨醇并堆積在晶狀體內，從而引起視網膜水腫、晶狀體渾濁的一種疾病[2]。在治療糖尿病視網膜病變合并白內障的患者中，一般采用玻璃體切割聯合人工晶狀體植入治療。但玻璃體切割中，常規操作是采用20G切割系統，其器械管徑比較粗，且術中容易受到牽拉，增加切口出血和感染風險，而23G微創系統具有更明顯的優勢。本研究通過相關指標的比較，分析了糖尿病視網膜病變伴白內障采用玻璃體切割聯合人工晶狀體植入術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集許昌口腔醫院2016-03～2019-02許昌口腔醫院收治的糖尿病視網膜病變伴白內障患者100例，按照隨機數字表法，分為對照組和觀察組。其中，觀察組50例，男30例和女20例，年齡45～77歲，平均(54.45±2.68)歲。對照組50例，男29例和女21例，年齡44～78歲，平均(54.81±2.21)歲。納入標準：(1)臨床診斷符合糖尿病視網膜病變臨床診療指南[3]，明確診斷為糖尿病視網膜病變；(2)經病情評估符合玻璃體切割手術和人工晶狀體植入指征；(3)白內障晶狀體核硬度分級為Ⅲ級～Ⅴ級。排除標準：(1)心肺肝腎功能嚴重不全者；(2)眼底病病情尚未完全穩定者；(3)有眼部外傷史和其他眼部手術史者；(4)合并嚴重青光眼者；(5)合并嚴重角膜、鞏膜感染者；(6)不接受玻璃體切割聯合人工晶狀體植入術治療方式者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

觀察組采用23G微創玻璃體手術系統。毛巾常規消毒，用2%利多卡因+0.75%布比卡因注射液2mL用于球后阻滯和球周浸潤麻醉眼。打開眼瞼裝置，拉動結膜，使結膜切口和鞏膜切口脫位。用23G穿刺刀(帶套管)在距角膜緣3.5～4mm處穿刺標準玻璃體手術的三個通道。穿刺刀與鞏膜切線方向的夾角為10°，使鞏膜表面的結膜移位，隧道鞏膜被刺入眼球，進入鞏膜切口后垂直于眼球表面，進入玻璃體腔。術中顳下建立灌注管，鼻、顳上切口進出手術器械，在鞏膜頂外加壓下行全玻璃體切除術。對晶狀體混濁患者行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。根據情況而定填充重水壓平視網膜，內界膜剝離，激光，氣液交換，全氟丙烷(C3F8)或硅油，拔管后用微鉗夾住切口，用頂壓或棉簽反復按摩切口，根據有無結膜下氣泡判斷鞏膜切口滲漏。若反復按摩切口，鞏膜結膜切口不能完全閉合，可用可吸收縫線縫合鞏膜結膜切口，術后采用俯臥位。

對照組采用常規20G玻璃體手術系統，操作方法基本同上，但用20G穿刺刀替代23G穿刺刀，且切口是標準的玻璃體手術三通道入路。

兩組完成上述玻璃體切割之后，將破碎晶狀體核用超聲乳化儀吸出，并給予人工晶狀體植入，常規將切口縫合，結膜下給予2mg地塞米松和20mg妥布霉素注射，給予術眼覆蓋。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者手術前后視力水平、角膜散光度。(2)比較兩組患者術后后囊膜破裂、前房出血、角膜水腫等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后視力水平、角膜散光度對比

治療前兩組視力水平、角膜散光度比較，無差異(P>0.05)；治療后觀察組視力水平、角膜散光度優于對照組，差異存在(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后視力水平、角膜散光度對比

2.2 并發癥對比

觀察組并發癥少于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥對比[n=50,n(%)]

3 討論

糖尿病視網膜病變是一種嚴重致盲性眼病，其特征是視網膜缺血，視網膜內表面新生血管引起的缺氧，這些血管增殖，玻璃體脫離后，玻璃體出血，纖維化和收縮，導致視網膜形成前膜，視網膜有孔，形成牽引或孔源性視網膜脫離，有的可發生新生血管性青光眼和白內障[4]。而糖尿病視網膜病變伴白內障則會導致患者毛細血管底基增厚，眼底微循環發生障礙，造成視網膜缺血，嚴重者可導致視網膜屏障損壞，甚至視網膜脫落[5，6]。對于糖尿病視網膜病變伴白內障患者而言，玻璃體切除手術可控制血管新生，若術中晶狀體保留，則容易損傷晶狀體，且可導致周邊和基底部位切除不干凈而出現鋸齒緣截離，甚至視網膜脫落。

目前通過微創的玻璃體切割手術聯合人工晶狀體植入術治療糖尿病視網膜病變伴白內障，獲得了良好的效果。微創玻璃體切除術屬于安全有效的手術模式，有微創性以及安全性，可治愈許多過去被認為無法治愈的眼部疾病。通過小切口，以減少創傷，減少結膜組織損傷，且術中視野良好[7，8]，對新生血管形成進行有效抑制，可將混濁晶狀體去除，解決視網膜增生問題。而在人工晶狀體的植入手術中，通過后房型人工晶體的植入，與人眼正常生理結果符合，能夠維持屈光系統發揮作用和視力的正常[9]。微創的玻璃體切割手術聯合人工晶狀體植入術可以迅速改善視力，緩解癥狀，安全性高[10]，可作為糖尿病視網膜病變合并白內障的有效手段。

本研究中結果顯示，治療前兩組視力水平、角膜散光度比較，無差異(P>0.05)；治療后觀察組視力水平、角膜散光度優于對照組，差異顯著(P<0.05)。觀察組并發癥少于對照組，差異顯著(P<0.05)。主要是因為觀察組采用23G系統，器械管徑小(0.6mm)，低于以往的20G管徑(0.89mm)，可大大減少并發癥的發生，且術中器械更換少，可縮短手術的時間，術中無需切開球結膜，無需縫合穿刺孔，可減少損傷和對眼表組織、角膜的影響，有利于術后視力恢復和減少并發癥。

綜上所述，糖尿病視網膜病變伴白內障患者實施微創的玻璃體切割手術聯合人工晶狀體植入術效果確切，其對于視力的改善作用明顯，且可促進散光癥狀減輕，減少并發癥，手術方式的安全性高，值得臨床應用推廣。