不同角度頭高位對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響①

李慧娟

(登封市中醫(yī)院手術(shù)室， 河南 登封 452470)

重型顱腦損傷是臨床常見急危重癥，致殘及病死率高，嚴(yán)重威脅生命安全，及時(shí)給予有效治療能控制顱內(nèi)壓增高，改善神經(jīng)功能及預(yù)后[1]。顱內(nèi)壓(ICP，intracranial pressure)是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，以腦脊液壓力為主要代表，其正常值為5～15mmHg，平均動(dòng)脈壓需克服ICP或頸靜脈壓才能正常為腦細(xì)胞供血供氧[2]。ICP持續(xù)升高會(huì)影響患者預(yù)后，達(dá)到20～25mmHg時(shí)需采取措施控制顱內(nèi)壓[3]。研究指出，采取措施降顱內(nèi)壓時(shí)需依賴內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)方能獲得理想效果，而患者體位、周圍環(huán)境與內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)密切相關(guān)[4]。本文以48例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，觀察不同床頭抬高角度對(duì)其顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響，旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018-01～2019-03收治的重型顱腦損傷患者48例為研究對(duì)象，格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分，損傷時(shí)間均在2h內(nèi)，CT檢查預(yù)示有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，均自愿參加研究。排除開放性顱腦損傷、危及生命需急診手術(shù)者或無法采用頭高位體位者。其中男30例，女18例，年齡16～65歲，平均(42.38±15.79)歲，GCS評(píng)分(6.43±1.22)分，其中顱內(nèi)壓輕度升高(ICP<25mmHg)32例，顱內(nèi)壓中度升高(ICP≥25mmHg)16例。

1.2 干預(yù)方法

所有患者均給予降顱內(nèi)壓、防治腦水腫等基礎(chǔ)治療，監(jiān)測其心率、血壓、血氧飽和度，開展經(jīng)顱多普勒檢查，患者仰臥，監(jiān)護(hù)頭架固定后將探頭置于大腦中動(dòng)脈顳窗耳前區(qū)，調(diào)整至最佳血流頻譜信號(hào)時(shí)固定探頭。患者取水平位，勿使頸靜脈受壓扭曲，記錄TCD頻譜形態(tài)。分別抬高床頭角度至15°和30°，監(jiān)測并參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]測算、記錄不同床頭角度時(shí)患者的平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓和腦灌注壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 48例患者不同角度頭高位各指標(biāo)變化情況比較: 床頭角度升高后本組患者的平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，腦灌注壓雖下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 48例患者不同角度頭高位平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓和腦灌注壓比較

2.2 32例顱內(nèi)壓輕度升高者不同角度頭高位各指標(biāo)變化情況比較: 床頭角度升高后顱內(nèi)壓輕度升高者的平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，腦灌注壓雖下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 32例顱內(nèi)壓輕度升高者不同角度頭高位各指標(biāo)變化情況比較

2.3 16例顱內(nèi)壓中度升高者不同角度頭高位各指標(biāo)變化情況比較:床頭角度升高后顱內(nèi)壓中度升高者的平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓和腦灌注壓呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。見表3。

表3 16例顱內(nèi)壓中度升高者不同角度頭高位各指標(biāo)變化情況比較

3 討論

顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦灌注壓下降，引發(fā)腦缺血，也是造成繼發(fā)性腦損傷的重要因素[5]。體位治療能促進(jìn)腦脊液吸收及腦靜脈回流，降低顱腔內(nèi)容物總?cè)莘e，降顱壓[6]。但抬高床頭時(shí)腦灌注壓也會(huì)降低，治療時(shí)需在有效將顱壓的同時(shí)維持足夠的腦灌注，以免引發(fā)腦缺血或出現(xiàn)二次腦損傷，但目前何種角度頭高位最佳仍有待明確。

平均動(dòng)脈壓是一個(gè)心動(dòng)周期中某一動(dòng)脈血壓的平均值，能反映患者血壓波動(dòng)的整體水平[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，床頭從0°抬升至15°、30°時(shí)，平均動(dòng)脈壓也顯著降低，表明床頭抬高至一定高度后會(huì)明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，其原因在于體位增高后受重力影響上半身血液會(huì)轉(zhuǎn)移至周圍靜脈，減少回心血量，使血壓明顯下降，這一結(jié)論與既往研究一致[4]。目前，體位變化影響顱腦損傷患者血壓的機(jī)制尚未明確，但對(duì)于重癥顱腦損傷患者，不宜過度降低血壓水平，以免降低腦灌注，加劇腦損傷，應(yīng)結(jié)合顱內(nèi)壓水平將床頭抬高至0～30°的安全范圍內(nèi)后[8]。本研究顯示，床頭從0°抬升至15°、30°時(shí)，顱內(nèi)壓顯著降低，抬升至30°時(shí)顱內(nèi)壓處于最低狀態(tài)。床頭抬高后靜脈壓隨之降低，血液回流加快，顱內(nèi)血容量減少，且在重力作用下腦脊液朝蛛網(wǎng)膜下腔移動(dòng)，導(dǎo)致其容量減少，因而顱內(nèi)壓下降更明顯。在生理狀態(tài)下顱內(nèi)壓略高于腦靜脈壓，因此可將腦灌注壓估算為平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓間的壓力差，與腦血流量成正比，正常情況下處于恒定狀態(tài)。本研究顯示，床頭從0°抬升時(shí)，腦灌注壓僅略微下降，可見床頭抬升至30°會(huì)顯著影響顱內(nèi)壓而對(duì)腦灌注壓無明顯作用，提示該頭高位能降顱壓并保證足夠的腦灌注。本研究還發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓輕度升高者床頭從0°抬升至15°、30°時(shí)顱內(nèi)壓均明顯下降，腦灌注壓無明顯變化，而中度升高者床頭抬高時(shí)顱內(nèi)壓均顯著下降，抬高至15°時(shí)腦灌注壓雖下降但無明顯差異，抬高至30°時(shí)腦灌注壓則顯著下降，因此對(duì)于顱內(nèi)壓中度升高者床頭抬高至15°能在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)維持足夠的腦灌注壓。受重力影響患者的平均動(dòng)脈壓均會(huì)下降，顱內(nèi)容積是影響腦脊液位移與靜脈血容積的關(guān)鍵因素，當(dāng)顱內(nèi)壓較低時(shí)受自主調(diào)節(jié)功能影響腦血管壓力仍能處于正常范圍內(nèi)，床頭抬高至30°時(shí)可顯著影響顱內(nèi)壓而對(duì)腦灌注壓無明顯影響。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)增高至一定程度(≥25mmHg)時(shí)腦血管已喪失正常的自我調(diào)節(jié)功能，腦內(nèi)順應(yīng)性下降，顱內(nèi)容積出現(xiàn)很小的變化即可導(dǎo)致灌注壓出現(xiàn)顯著改變。因此，對(duì)于中度顱內(nèi)壓升高者不能一味抬高床頭，15～20°的頭高位即可滿足要求。

綜上所述，床頭抬高30°能顯著降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓水平，保證有效灌注壓，是急診搶救過程中值得推薦的安全治療性頭高位。