預見性護理對斷指再植術患者的療效及血流變的影響①

李 莎，盛明珠

(河南省南陽市骨科醫院，河南 南陽 473000)

斷指再植術是指在顯微鏡的助視下將不完全或完全離斷的指體采用一系列外科技術將肢體重新接回原位的高、精、細度手術[1]。并發癥等多種因素對治療效果及恢復進程具有重要影響。血管危象是由多種原因引起患肢血流障礙，造成動靜脈痙攣的發生，為斷指再植術常見并發癥之一，是導致手術失敗的重要原因，發生率達24%[2]，良好的護理是影響斷指再植術后成活的重要因素。誘發斷指再植術后血管危象發生的因素頗多，為患者提供給全面性的預見性護理干預可有效規避風險[3]。本次研究觀察預見性護理對斷指再植術患者的療效及血流變的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-01～2018-05河南省南陽市骨科醫院收治的60例斷指(單指離斷傷)再植患者為研究對象。納入標準：(1)斷指缺血時間<12h；(2)具備手術指征，術前血紅蛋白水平檢查無異常，并由同一組經驗豐富的醫師完成；(3)具備基本溝通、理解能力，依從性良好；(4)患者均自愿參與本次研究。排除標準：(1)合并精神性疾病者，認知能力較差；(2)嚴重心、肝、腎功能不全；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)伴有血液系統疾病或其他可能影響再植手指愈合疾病者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男、女研究對象分別為18例、12例；年齡20～50歲，均值(35.45±4.14)歲；離斷指別：拇指4例，示指8例，中指7例，環指7例，小指4例；致傷原因：切割傷15例，電鋸傷9例，其他6例；斷指平面：近節17例，中節13例；受傷至再植時間2～10h，平均(6.14±1.07)h。觀察組：男、女研究對象分別為16例、14例；年齡21～50歲，平均(35.50±4.12)歲；離斷指別：拇指5例，示指7例，中指6例，環指9例，小指3例；致傷原因：切割傷13例，電鋸傷10例，其他7例；斷指平面：近節15例，中節15例；受傷至再植時間2.5～10h，平均(6.16±1.11)h。比較兩組組間資料，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規護理，包括建立靜脈通道、術前健康教育及術前準備、斷指保溫、早期絕對臥床休息、密切監測患者血運情況等，發現異常及時通知醫師。

觀察組在常規護理干預的基礎上給予預見性護理，護理人員根據臨床經驗，查閱相關文獻資料，總結出心理、環境、體位、疼痛及血流動力學等因素是造成斷指再植術后血管危象的誘發因素，制訂預見性護理措施并實施，具體如下：(1)心理干預。加強巡視，密切關注患者的精神狀態，明確其所處的心理狀態，給予適當的解釋安慰，告知不良情緒對康復的危害；結合患者文化水平及病情給予個性化健康宣教，提高患者疾病認知，講解成功案例，告知配合治療及護理的要點，增強疾病恢復信心；滿足其合理需要，提供有關術后康復、疾病方面的知識，同時囑家屬協同幫助患者建立良好心理狀態，共同幫助患者緩解術后不適；實施各項護理操作及檢查時，盡量由經驗豐富的護理人員集中操作，態度溫和，保持微笑，避免給患者造成不良刺激。(2)環境干預。保證病室空氣流通，避免對流風及冷刺激，濕度50%～60%，溫度23～25℃，避免刺激氣味，同時營造無煙環境；患肢局部組織給予40～60W烤燈照射，并以潔凈毛巾覆蓋，保證患肢適宜溫度的同時防止皮膚灼傷；保持室內安靜，限制探視。(3)體位干預。術后絕對臥床休息7～14d，同時確保床單干凈無菌；患者取交替行平臥位，禁止患側臥位，防止血管吻合處受壓；患肢功能位制動并抬高，一般高于心臟水平10～20cm，給予受壓部位按摩，利于靜脈回流及血液循環，減少肢體腫脹；保持體位舒適，嚴防突然坐起；責任護士夜間應定時巡視，1次/30min，病情穩定后，1次/h，防止患者入睡后移動體位，預防吻合的血管因受活動牽拉。(4)疼痛干預。術前告知患者疼痛會引起血管痙攣造成血管危象，影響再植療效；術后遵醫囑預防性運用止痛劑，定時使用鎮痛藥；指導患者發生疼痛時立即告訴醫務人員，學會運用床邊疼痛表進行疼痛評估；敷料包扎時應在確保效果基礎上避免包扎過緊，防止造成疼痛。(5)飲食干預。為患者制定科學、合理、營養充足的飲食方案，飲食清淡，多食水果蔬菜，由主治醫師開具肚臍貼，護理人員將其給予患者以促進腸蠕動，防止便秘造成血管危象的發生；指導多食高蛋白食物，加快傷口愈合。(6)感染預防干預。保持局部清潔干燥，更換傷口敷料時嚴格執行無菌操作，1日/次；病房定時進行空氣消毒，2日/次；密切監測患者體溫，出現異常變化時，及時通知醫師處理；術后遵醫囑定時給予廣譜抗生素靜脈滴注，對抗感染能力較弱者行藥敏試驗，采用高敏抗生素加強感染控制。(7)血流動力學因素預防干預。術后24h觀察患者是否發生血管危象，并根據動脈危象和靜脈危象的特點進行干預，遵醫囑注射藥物，加強保暖措施，提高室內溫度；指導患者家屬幫助患者短期戒煙，避免吸煙對血流動力學的不良影響；術后一周每隔6 h按摩患肢，1次/4h，促進血液循環。

1.3 觀察指標

(1)評估疼痛視覺模擬評分(VAS)、抑郁自評量表(SDS)評分，VAS及SDS得分越高表示患者的疼痛及抑郁程度越嚴重。(2)手術結束后，護理人員密切監測患者的血液循環，觀察動脈危象與靜脈危象的發生情況，術后1周比較兩組便秘及切口感染的發生率。(3)采用自制護理滿意度問卷調查患者對護理實施的滿意程度，總分100分，評分越高表示患者對護理工作越滿意。統計兩組住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組SDS評分及VAS評分比較

與干預前相比，干預后兩組患者SDS評分及VAS評分均顯著下降，且觀察組的評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SDS評分及VAS評分比較分)

2.2 兩組切口感染、血管危象及斷指再植成活發生情況比較

干預后觀察組切口感染發生率與對照組比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)，觀察組血管危象發生率為3.33%，低于對照組的20.00%(P<0.05)，斷指再植成活率為96.67%，高于對照組的66.67%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組切口感染、血管危象及斷指再植成活發生情況比較[n=30,n(%)]

2.3 兩組護理滿意度及住院時間比較

干預后觀察組住院時間低于對照組(P<0.05)，護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度及住院時間比較

3 討論

術后血管吻合是否通暢是斷指再植肢體成活的關鍵[4]。術后各類刺激引發血管痙攣而致血管危象，或術后血管吻合口血液高凝引起血栓形成，均對再植組織成活造成嚴重影響。術后血流變是關系局部血供的重要因素，良好的局部血供是提高手術療效的關鍵[5]。目前臨床無顯著改善微循環，促進血管新生的藥物，僅通過實施優質護理預防血管危象的發生。

預見性護理是護理人員結合臨床經驗并查閱相關文獻資料運用護理程序對患者可能發生的風險進行全面綜合的分析判斷，遵循預防在先治療在后原則，從而采取有效護理干預規避并發癥的發生，同時可提高護理人員工作的主觀能動性、積極性及目的性，為患者提供高質量護理，提升護理滿意度[6]。吸煙、體位、環境、心理及疼痛等因素均可導致血管危象的發生[7]。為此我院根據致使血管危象發生因素制定一些列針對性預防措施，旨在規避血管危象的發生。大多數患者因對疾病認知較低、受斷指打擊及對預后的擔憂，常處于情緒緊張及抑郁狀態中，刺激交感神經，導致小血管持續收縮后痙攣，同時創傷應激反應引起血液處于高凝狀態，造成血栓的形成，誘發血管危象的發生；故在圍手術期密切關注患者的情緒狀態，并給予正確的疏導，同時詳細講解疾病相關知識，并告知成功案例，提高疾病認知，幫助患者改善心理狀態，增強康復的信心，提高治療及護理配合度，對血管危象發生具有積極預防作用。低溫及寒冷會影響血管穩定性，造成血管危象的發生，吸煙會造成小動脈痙攣，血管阻力增加，血液黏度增加，血流緩慢，導致發生血管危象，因此為患者提供環境護理干預。以烤燈照射局部組織，保證局部組織溫度，保持室內空氣清新，避免寒冷及刺激性氣味對疾病恢復產生影響。疼痛會引起血管痙攣，引發血栓及血管閉塞等情況，同時影響患者精神狀態，誘發血管危象；告知患者疼痛對疾病的影響，預防性使用鎮痛藥，并告訴患者不要忍耐疼痛，保證患者無明顯疼痛感，從而預防疼痛所誘發血管危象[8]。由于斷指再植患者均為開放性損傷，較易發生感染，影響創口愈合；保持局部清潔干燥，以免血痂影響再植肢體血液循環，應用廣譜抗生素，密切監測患者體溫變化，預防性控制感染發生，是預防血管危象的重要舉措[9]。術后因吻合血管牽拉影響再植指靜脈回流致反射性痙攣，易誘發血管危象，同時過早活動及體位的改變會導致體內血壓變化，吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，因此術后要求患者絕對臥床休息7～14d，取健側臥位，抬高患肢，避免壓迫血管影響血運，定期給予按摩加強患肢血液循環，避免患肢受壓、牽拉。術后血流動力學變化易致靜脈血栓形成，術后7 d內，定期給予按摩，以改善局部血液循環，持續緩慢右旋糖酐靜脈滴注，術后積極補充血容量，降低血液黏稠度，促進血液流通[10]。此外，科學飲食，促進切口愈合，并防止大便不通所致血管危象發生；加強夜間巡視，及時糾正患者不當體位，確?；颊吡己帽Ｅ?，均有助于恢復。簡言之，護理人員根據臨床經驗，結合相關文獻資料查閱有關血管危象誘發因素，并制定針對性預防計劃，提高護理人員的主觀能動性、積極性、目的性及護理預見性，旨在規避各種并發癥發生風險。本次研究結果發現，干預后觀察組的SDS評分及VAS評分均低于對照組(P<0.05)；干預后觀察組切口感染發生率與對照組比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組住院時間及血管危象發生率均低于對照組(P<0.05)，護理滿意度及斷指再植成活率均高于對照組(P<0.05)。綜上，實施預見性護理干預可有效降低斷指再植術患者血管危象發生率，提高患者心理狀態及護理滿意度，促進再植肢體成活。