支氣管哮喘住院患者中西醫治療初治失敗相關因素的Logistic回歸分析

莫律， 童晶晶， 彭敏堅， 李可， 李國巖， 李俊雄

（1.廣東省中西醫結合醫院，廣東佛山 528200；2.南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院，廣東佛山 528313）

需要入院治療的支氣管哮喘（簡稱哮喘）患者往往處于哮喘急性發作狀態，表現為喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征[1]。部分急性發作情況與病毒性上呼吸道感染誘發及控制性藥物依從性差有關[2-3]。部分哮喘住院患者還通常伴有急性下呼吸道感染，造成治療方案的復雜性。目前對于哮喘住院患者的治療，以經驗性用藥為主，影響初治效果和預后存在較多未知因素?；诖耍狙芯客ㄟ^采集近年來廣東省中西醫結合醫院的哮喘住院患者的診治情況并對其危險因素進行評估，然后再采用Logistic 回歸分析法對影響哮喘住院患者初治療效的相關因素作進一步分析，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組收集2017 年2 月1 日至2019 年1 月31 日在廣東省中西醫結合醫院呼吸科住院的支氣管哮喘患者，共101例。根據患者的住院治療效果將患者分為初治失敗組（無效組）57 例（占56.44%）和初治有效組（有效組）44 例（占43.56%）。

1.2病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①符合支氣管哮喘全球防治創議（2017）[4]診斷標準；②年齡≥14 歲；③在廣東省中西醫結合醫院呼吸科住院治療的患者。

1.2.2 排除標準 ①合并有慢性阻塞性肺疾病的患者；②合并有呼吸衰竭并長期機械通氣的患者；③合并有胸廓異常、氣胸、支氣管擴張癥、肺部腫瘤等因明顯肺部結構性病變而嚴重影響肺功能的患者；④合并有嚴重原發性心臟病變、肺源性心臟病和腎功能衰竭的患者；⑤合并有氣道異物的患者；⑥住院時間＜3 d 的患者；⑦非醫囑出院患者。

1.3初治失敗評價標準經初始方案治療后：①住院時間≥7 d；②住院期間抗感染藥物方案升級或更改用藥[5]；③癥狀無改善，甚至加重或需要機械通氣；④初始72 h 后，癥狀、指標惡化。符合上述條件任意一條，則認為初治失敗。

1.4觀察指標本研究共納入17 項觀察指標：（1）年齡；（2）體質量指數（body mass index，BMI）；（3）哮喘控制測試（asthma control test，ACT）；（4）吸入性表面激素（inhaled glucocorticosteroids，ICS）使用史；（5）精神心理問題（焦慮、煩躁、嗜睡、昏迷）；（6）吸煙史（或煙霧粉塵接觸史）；（7）合并癥（肥胖、過敏性鼻炎、鼻竇炎、食物過敏）；（8）呼吸道感染相關癥狀（咯痰、發熱）；（9）中醫證型；（10）血中白細胞計數；（11）血清C反應蛋白（C-reacion protein，CRP）（干化學法）計量；（12）血中血紅蛋白計量；（13）血清白蛋白計量；（14）血清白蛋白與球蛋白比值（albumin to globulin ratio， A/G）；（15）胸部影像學檢查[ 采用計算機斷層顯像（computerized tomography，CT）]；（16）肺通氣功能檢查：一秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in the first second/prediction，FEV1%）；（17）部分嗜酸性粒細胞性炎癥相關指標情況[ 包括血中嗜酸性粒細胞（eosinophilic granulocyte，EOS）計數，血中EOS百分比（%），呼出氣一氧化氮濃度（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）]。

1.5統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗、方差分析進行統計分析；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗進行統計分析；有序等級資料采用秩和檢驗進行統計分析；對17 項影響因素作單因素分析（χ2檢驗或秩和檢驗），并分別以初治療效情況為應變量（無效組＝0，有效組＝1），影響因素為自變量，進行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1哮喘住院患者的一般資料101 例患者中，男性28 例，女性73 例。年齡17～81 歲，平均（58.743 ± 13.912）歲，不同性別組間的年齡比較，差異無統計學意義（t= -0.730，P＞0.05）。病程0.02～45 年，平均（8.855 ± 10.616）年，不同性別組間的病程比較，差異無統計學意義（t= -1.237 7，P＞0.05）。住院時間3～18 d，平均（7.129 ± 2.809）d，其中男性患者平均住院時間（5.964 ± 1.732）d，女性患者平均住院時間（7.575 ± 3.018）d，不同性別組間的平均住院時間比較，差異有統計學意義（t= -2.657，P＜0.05）。

2.2哮喘住院患者的中西醫治療情況表1 結果顯示：無效組與有效組的氧氣療法、抗生素種類、全身激素及辨證中藥湯劑的應用情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3哮喘住院患者初治失敗影響因素分析

2.3.1 初治失敗影響因素的單因素分析 表2 結果顯示：經單因素分析，ICS使用史、血清CRP水平及血清白蛋白水平為哮喘住院患者初治失敗的影響因素，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 初治失敗影響因素的Logistic回歸分析 對單因素分析中P＜0.05 的因素進行Logistic 回歸分析。結果（表3）顯示：初治失敗主要的影響因素是ICS 使用史[OR＝4.709， 95% CI（1.697～13.070），P＜0.05]，其次為血清CRP 水平[OR＝0.340，95%CI（0.118～0.979），P＜0.05] 和血清白蛋白水平[OR＝0.141，95%CI（0.028～0.720），P＜0.05]。

表1 哮喘住院患者的中西醫治療情況Table 1 Medication of Chinese medicine and western medicine for the hospitalized bronchial asthma cases [n/例（p/%）]

表2 哮喘住院患者初治失敗影響因素的單因素分析Table 2 Single factor analysis of influencing factors of initial treatment failure in the hospitalized bronchial asthma cases [n/例（p/%）]

表3 哮喘住院患者初治失敗影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors of initial treatment failure in the hospitalized bronchial asthma cases

3 討論

哮喘住院患者的初始治療方案對預后可能會產生嚴重的影響，因此通過分析患者治療前的各種相關因素并針對性地制定更合理的治療方案，可以減少初治失敗的概率。

本研究納入101例哮喘住院患者，中西醫治療方法總的使用率分別為：氧氣療法58.42%（59/101）、抗生素91.10%（91/101）、全身激素55.45%（56/101）、辨證中藥湯劑90.10%（91/101），顯示了住院部醫生把抗生素作為了哮喘住院患者的 “常規” 用藥，使用率較高（無效組為96.49%，有效組為81.82%），亦提示了哮喘住院患者病情的復雜性。本研究初治失敗者57例（占56.44%）。對與初治失敗相關的17 個經驗性認定的影響因素作單因素分析，結果顯示3 個因素（ICS 使用史、血清CRP 水平及血清白蛋白水平）可能與之有關（P＜0.05）。進一步作Logistic 回歸分析，結果提示ICS 使用史、血清CRP 水平及血清白蛋白水平均為主要影響因素。 其 中， ICS 使 用 史[OR＝4.709， 95% CI（1.697～13.070），P＜0.05]與初治失敗最有關聯，使用ICS（規范且堅持）患者的初治失敗率（78.13%）很高，提示盡管患者堅持規范使用ICS，仍不能改善急性加重住院時的病情程度及預后，這可能與其長期應用激素抑制氣道免疫防御機制有關。有研究[6]顯示，吸入布地奈德降低了哮喘小鼠的免疫防御。本研究結果顯示，使用ICS（規范且堅持）患者的比例為31.68%（32/101），低于國內某項研究的68.7%（2 662/3 875）[7]。提示臨床上對哮喘的用藥規范化和用藥依從性的管理任務依然艱巨，同時也提示可能存在我們未觀察到的ICS使用史與住院初治失敗相關的其他因素。

血清CRP 水平[（OR＝0.340，95%CI（0.118～0.979），P＜0.05]與初治失敗也有關聯，CRP＞10 mg/L 的患者初治失敗可能性較高（75.00%），提示臨床上遇到CRP 升高的患者，要盡早給予病因診斷及治療。臨床上亦可以將CRP 水平作為評估哮喘住院患者預后的一個獨立的危險因素。有研究[8]表明，CRP、T 淋巴細胞水平變化與哮喘伴肺部感染患者的病情嚴重程度具有一定相關性。

血清白蛋白水平[OR＝0.141，95%CI（0.028～0.720），P＜0.05]與初治失敗也有關聯，白蛋白＜35 g/L的患者初治失敗率很高（86.67%）。血清白蛋白水平能直接反映患者的營養情況和間接反映患者的免疫防御功能。臨床上見低蛋白血癥的哮喘患者，我們應當積極給予營養支持，改善預后。因此，我們亦建議把血清白蛋白作為哮喘住院患者病情評估的一個獨立的危險因素考慮。

其他常見的哮喘急性發作相關危險因素[1]，如未控制的哮喘狀態（ACT＜20 分）、肺功能下降（FEV1%＜60%）、未控制的精神心理問題（焦慮、煩躁、嗜睡、昏迷）、吸煙史（或煙霧粉塵接觸史）、合并癥（肥胖、過敏性鼻炎、鼻竇炎、食物過敏）、未控制的嗜酸性粒細胞性炎癥（EOS＞0.4 ×109/L，EOS%＞3%，FeNO＞25 ppb）等因素，未能在本研究中表現出有統計學意義的差異（P＞0.05），這可能與本研究納入的樣本量還不夠大有關，但在臨床實際中，仍不能忽視這些危險因素的對應處理。

本研究結果顯示，隨著年齡的增高，初治失敗率有上升趨勢（50～69歲、70～79歲、≥80歲等3 個年齡段的初治失敗率分別為54.55%、61.54%、68.00%）。另外，研究結果也提示，肥胖患者（BMI ≥27 kg/m2）的初治失敗率較高（59.09%）；存在呼吸道感染相關因素（咯痰、發熱、白細胞異常和胸部CT 示肺炎改變）的初治失敗率均超過50%，提示感染可能加重哮喘急性發作病情及預后不良；A/G＜1.2 者的初治失敗率為66.67%，間接提示患者的營養狀態可能影響預后；在不同的中醫辨證證型中，寒哮/冷哮和熱哮這2 個實證的初治失敗率均超過50%，提示中藥湯劑可能對實證的快速改善效率不高，或者說針對哮喘實證的中藥處方還有待改進；低血紅蛋白血癥（男性＜120 g/L；女性＜110 g/L）的初治失敗率為85.71%，提示合并貧血也可能影響哮喘急性發作期的預后。雖然上述因素在本研究中差異均無統計學意義（P＞0.05），但依然必須給予認真對待。

綜上所述，哮喘住院患者的中西醫治療初治失敗的相關因素較多，尤其需要關注的是ICS使用史、CRP 水平升高及低白蛋白血癥等因素。因此，在重新思考ICS和抗感染藥物的合理應用的同時，還可通過改進中藥處方、引入綜合療法、加強監護及營養支持，以減少初治失敗。