補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后免疫功能和腸道功能的影響

高雪， 李巖， 汪楠

（1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院GCP辦公室，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃科，遼寧沈陽 110032）

胃癌屬于消化道惡性腫瘤，在我國及世界范圍內(nèi)均具有較高的發(fā)病率，根治性手術(shù)是治療胃癌的首選方法，但胃腸道及免疫功能在手術(shù)及腫瘤消耗等因素影響下會出現(xiàn)不同程度損傷，導致其營養(yǎng)及消化不良[1-2]。因此，如何改善胃癌術(shù)后免疫及胃腸功能，及時糾正胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)不良的狀況，是臨床醫(yī)師亟待解決的問題[3]。研究[4]報道，腸內(nèi)營養(yǎng)能提高機體對外界損傷的抵抗力，有效改善機體營養(yǎng)狀況，但同時會出現(xiàn)動則氣促汗出、倦怠乏力、食少便溏等癥狀，屬脾胃氣虛之證。中醫(yī)將胃癌歸為 “胃脘痛”“反胃” 等范疇，認為飲食不規(guī)律、正氣不足等多種因素導致臟腑功能失調(diào)，從而引發(fā)該病[5]。中藥煎劑在提高腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能方面具有獨特優(yōu)勢，補氣方是傳統(tǒng)補氣益血的中藥湯劑，對脾胃氣虛引起的面色萎黃、四肢無力、舌淡苔薄白及脈軟無力等有重要療效。本研究選取96 例接受胃癌根治術(shù)的患者，研究補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對其術(shù)后免疫功能、腸道功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年3月～2018年10 月在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院接受根治性手術(shù)的胃癌患者，共96 例。采用隨機數(shù)余數(shù)分組法將患者隨機分為研究組和對照組，每組各48 例。本研究符合醫(yī)學倫理要求并通過遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2納入標準①經(jīng)病理學及影像學檢查，確診為胃癌；②中醫(yī)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]診斷為胃癌脾氣虛證；③符合胃癌根治術(shù)指征；④年齡33～76歲；⑤符合臨床營養(yǎng)不良標準[7]：入院前3個月促甲狀腺素釋放因子（thyrotropin releasing factor，TRF）水平小于2.0 g/L或體質(zhì)量下降5%以上或白蛋白（ALB）水平低于35 g/L；⑥本人及家屬知情同意并能夠配合治療的患者。

1.3排除標準①以往有放化療史的患者；②合并有嚴重器質(zhì)性疾病和免疫功能缺陷的患者；③合并有心肝腎功能障礙的患者；④術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠端轉(zhuǎn)移，不宜行根治術(shù)的患者；⑤有明顯惡病質(zhì)行姑息手術(shù)的晚期患者。

1.4干預措施

1.4.1 治療方法 2 組患者均接受胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。即于術(shù)后24 h 經(jīng)鼻-空腸管泵入百普力（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20010285），每天1 L，連續(xù)6 d，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)泵速。同時，經(jīng)營養(yǎng)管24 h持續(xù)給予鹽水500 mL，術(shù)后第1天以靜脈滴注的方式給予混合營養(yǎng)制劑，包括蛋白質(zhì)、維生素、中長鏈脂肪乳、葡萄糖及鉀鈉等，第2天再依據(jù)胃腸功能的恢復情況改變腸內(nèi)營養(yǎng)制劑量，連續(xù)應(yīng)用1周。研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用補氣方治療。方藥組成：大黃、枳實、厚樸各10 g，黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參各20 g，陳皮5 g，當歸15 g。隨癥加減：噯氣、胃脘脹滿者加厚樸、柴胡、枳殼；胃脘疼痛者加五靈脂、蒲黃、延胡索；惡心嘔吐者加姜半夏、代赭石；煩熱便秘、口干者加知母、瓜蔞仁。每天1劑，水煎取汁200 mL（由本院煎藥室統(tǒng)一代煎），通過營養(yǎng)管滴注，持續(xù)1周。

1.4.2 護理方法 治療期間，所有患者均接受優(yōu)質(zhì)護理。具體包括：①環(huán)境護理：病房中的濕度及溫度適宜，注意病房空氣流通，確保舒適的休息環(huán)境；及時對病房消毒殺菌，避免細菌大量繁殖。②心理護理：胃癌是病情嚴重的一種疾病，會使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，此時需對其實施心理護理，使患者能夠以積極樂觀的心態(tài)對抗病情。③術(shù)后疼痛護理：針對患者不同疼痛程度，給予相關(guān)止痛藥物，對因疼痛而對手術(shù)產(chǎn)生疑問的患者及時進行術(shù)后檢查，并向患者詳細告知結(jié)果，消除其心理顧慮。④出院護理：囑咐患者自我護理和家庭護理的重要性，詳細告知出院后的基礎(chǔ)護理知識。

1.5觀察指標

1.5.1 炎性因子、T細胞亞群及營養(yǎng)指標比較 抽取2組患者空腹靜脈血6 mL，經(jīng)離心機3 000 r/min離心處理10 min后，分離血清，于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎妹庖邿晒饬魇郊毎g(shù)檢測T 細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平；采用庫貝爾公司iChem-520型全自動生化分析儀檢測營養(yǎng)指標，包括血漿總蛋白（TP）、前清蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）及ALB水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5.2 胃腸功能恢復情況比較 觀察2 組患者術(shù)后排氣、排便和腸鳴音復常時間及胃管留置時間、胃管總引流量等。

1.5.3 并發(fā)癥情況 觀察2 組患者術(shù)后腹脹、腹痛、腹瀉和靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。T細胞亞群水平、炎性因子水平、年齡等計量資料用均數(shù)± 標準差（-±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別、并發(fā)癥等計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較研究組48 例患者中，男29例，女19例；平均年齡（44.47 ± 4.97）歲；病程2 個月～3 年，平均病程（2.08 ± 0.38）年；術(shù)中出血量（745.26 ± 65.47）mL；病理類型：中分化腺癌17例，黏液癌8例，低分化腺癌5例，高分化腺癌18例；胃癌分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。對照組48例患者中，男28例，女20例；平均年齡（44.59 ± 4.38）歲；病程3 個月～3 年，平均病程（2.07 ± 0.28）年； 術(shù)中出血量（751.26 ±61.82）mL；病理類型：中分化腺癌18 例，黏液癌7 例，低分化癌4 例，高分化癌19 例；胃癌分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期14 例。2 組患者的性別、年齡、病程、術(shù)中出血量、病理類型和胃癌分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后T細胞亞群水平比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者T 細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者T 細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且研究組治療后T 細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組胃癌根治術(shù)患者治療前后T細胞亞群水平比較Table 1 Comparison of the levels of T cell subsets in the two groups before and after treatment （- ± s）

表1 2組胃癌根治術(shù)患者治療前后T細胞亞群水平比較Table 1 Comparison of the levels of T cell subsets in the two groups before and after treatment （- ± s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

分組研究組對照組N/例48 48 48 48時間治療前治療后治療前治療后CD3+（p/%）61.88 ± 4.39 66.20 ± 4.49①②59.90 ± 4.29 62.09 ± 4.35①CD4+（p/%）36.54 ± 3.14 43.28 ± 4.54①②36.09 ± 3.46 39.54 ± 3.06①CD4+/CD8+1.23 ± 0.18 1.79 ± 0.56①②1.19 ± 0.21 1.45 ± 0.32①

2.3 2組患者治療前后炎性因子水平比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后， 2 組患者術(shù)后升高的炎性因子IL- 6、TNF-α、CRP 水平仍未恢復至治療前水平（P＜0.05），但研究組治療后的炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組胃癌根治術(shù)患者治療前后炎性因子水平比較Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors in the two groups before and after treatment （- ± s）

表2 2組胃癌根治術(shù)患者治療前后炎性因子水平比較Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors in the two groups before and after treatment （- ± s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

分組研究組對照組N/例48 48 48 48時間治療前治療后治療前治療后IL-6[ρ/（ng·L-1）]321.26 ± 62.17 398.58 ± 76.84①②319.25 ± 61.16 476.45 ± 84.06①TNF-α[ρ/（ng·L-1）]94.28 ± 18.65 117.65 ± 22.54①②95.06 ± 19.14 127.65 ± 23.74①CRP[ρ/（mg·L-1）]1.45 ± 0.41 1.94 ± 0.42①②1.39 ± 0.42 2.36 ± 0.64①

2.4 2組患者胃腸功能恢復情況比較表3結(jié)果顯示：治療后，研究組患者的排氣、排便和腸鳴音復常時間及胃管留置時間均較對照組明顯縮短，胃管總引流量均較對照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.5 2組患者治療前后營養(yǎng)指標比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的ALB、PA、TP、TF 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的ALB、TP、TF 水平均較治療前明顯升高，PA 水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，研究組治療后的ALB、PA、TP、TF 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較表5 結(jié)果顯示：研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（3/48），明顯低于對照組的20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胃癌患者一般采取手術(shù)治療，但手術(shù)治療容易引起機體分解代謝加劇，對患者的機體免疫能力及營養(yǎng)支持造成嚴重影響，且容易增加傷口感染和腫瘤復發(fā)的危險性[8]。同時，胃癌患者機體對營養(yǎng)的攝入和吸收受其消化系統(tǒng)功能異常的影響，容易引起嚴重的低蛋白血癥和負氮平衡，不利于患者術(shù)后身體的恢復[9]。有研究[10]報道，腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后胃腸屏障功能具有保護作用，能夠確保其黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而降低腸源性感染發(fā)生率，有利于患者營養(yǎng)狀況的改善。

表3 2組胃癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復情況比較Table 3 Comparison of the recovery of the gastrointestinal function in the two groups after treatment （- ± s）

表3 2組胃癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復情況比較Table 3 Comparison of the recovery of the gastrointestinal function in the two groups after treatment （- ± s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別研究組對照組t值P值N/例48 48排便復常時間（t/h）84.25 ± 15.63①92.17 ± 16.54 2.411 0.018排氣復常時間（t/h）56.45 ± 14.85①63.06 ± 13.07 2.315 0.023胃管留置時間（t/h）86.17 ± 8.87②97.67 ± 9.94 5.981＜0.001胃管總引流量（V/mL）264.34 ± 48.71②372.16 ± 49.89 10.713＜0.001腸鳴音復常時間（t/h）65.37 ± 7.95②72.68 ± 6.13 5.045＜0.001

表4 2組胃癌根治術(shù)患者治療前后營養(yǎng)指標比較Table 4 Comparison of the levels of nutritional indicators in the two groups before and after treatment （- ± s）

表4 2組胃癌根治術(shù)患者治療前后營養(yǎng)指標比較Table 4 Comparison of the levels of nutritional indicators in the two groups before and after treatment （- ± s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別研究組對照組N/例48 48 48 48時間治療前治療后治療前治療后ALB[ρ/（g·L-1）]33.24 ± 1.71 36.76 ± 2.89①②33.34 ± 1.97 35.06 ± 2.02①PA[ρ/（mg·L-1）]238.54 ± 40.71 208.00 ± 36.31①②237.49 ± 40.86 181.69 ± 32.37①TP[ρ/（g·L-1）]59.84 ± 5.82 66.28 ± 5.02①②58.73 ± 63.94 63.73 ± 5.24①TF[ρ/（mg·L-1）]128.45 ± 6.79 152.03 ± 9.14①②129.42 ± 7.82 146.02 ± 8.42①

表5 2組胃癌根治術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of the complications in the two groups [n/例（p/%）]

中醫(yī)認為，胃癌的發(fā)生是由于脾氣虛損、臟腑功能及陰陽失調(diào)所致，脾胃乃后天之本，患者接受手術(shù)治療后脾氣虛損、正氣受損、脾失健運，便出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘等腑實氣滯之癥，治療當以扶正祛邪為原則，重在健脾益氣[11]。本研究應(yīng)用我科研制的補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療研究組患者，而對照組只接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時在治療期間給予所有患者優(yōu)質(zhì)護理干預，結(jié)果表明研究組對患者機體免疫功能及營養(yǎng)狀況的改善作用明顯優(yōu)于對照組。

本研究所用補氣方中，白術(shù)能燥濕溫脾；黨參可健脾益胃、補中益氣；茯苓能健脾除濕；黃芪歸脾經(jīng)，具有補脾益氣的功效；厚樸可通氣除滿、減輕腹脹；陳皮化濕行氣；枳實能消痞行氣，緩解胃腸積滯；大黃具有攻積滯、清濕熱、祛瘀解毒等功效[12-13]。藥理學研究[14]表明，枳殼、黃芪、白術(shù)可修復腸黏膜損害，糾正腸道內(nèi)菌群正常生長，同時枳殼提取物能促進胃腸運動。研究[15]顯示，胃癌患者機體免疫以細胞免疫為主，T淋巴細胞中CD4+為輔助T 細胞，CD3+為全部T 細胞，CD8+為抑制T細胞，當機體免疫減弱時，T 細胞大量減少，以促進腫瘤發(fā)生及進展。而炎癥因子IL-6、TNF-α、CRP 屬于敏感性炎癥因子，是反映免疫炎癥狀態(tài)的重要參考指標[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2 組患者T 細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且研究組治療后T細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，研究組治療后的炎性因子IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能進一步提升胃癌根治術(shù)后患者機體免疫能力，同時可降低其炎癥反應(yīng)，進而改善患者預后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，2 組患者營養(yǎng)指標ALB、TP、TF水平均較治療前明顯升高，PA水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但組間比較，研究組治療后的ALB、PA、TP、TF 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)較單純予以營養(yǎng)支持能更有效地改善胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高其消化吸收能力。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者的排氣、排便和腸鳴音復常時間及胃管留置時間均較對照組明顯縮短，胃管總引流量均較對照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。說明補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復。在并發(fā)癥方面，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（3/48），明顯低于對照組的20.83%（10/48），說明補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)具有減少胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥的作用。

綜上所述，補氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能有效提高機體免疫功能，改善患者營養(yǎng)狀況，促進患者胃腸功能恢復，且有利于減少其并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。