PFNA與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效分析

祝蒙見 楊笛 方鎮 高明杰 黃明

摘要：目的? 比較股骨近端抗旋髓內釘/ PFNA、人工股骨頭置換術/BHP治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法? 回顧性分析蚌埠市第三人民醫院自2015年9月至2018年9月采用股骨近端抗旋髓內釘和人工股骨頭置換術收治的78例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，對兩種手術方式的手術時間及切口長度、術中失血量及透視次數、術后輸血量及并發癥、住院時間、術后臥床時間及患肢完全負重時間、術后第1、6、12個月髖關節Harris功能評分。結果? 兩種手術方式并發癥發生率無統計學差異（p>0.05），PFNA組在手術時間、切口長度、術中失血量及術后輸血量均少于BHP組（p<0.05），BHP組在術中透視次數、住院時間、術后臥床時間、患肢完全負重時間少于PFNA組（p<0.05），? 術后第1、6月BHP組Harris評分優于PFNA組（P<0.05），但是術后第12月PFNA組Harris評分明顯優于BHP組。結論?? PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術時間短、創傷小、失血少、遠期髖關節功能良好等優點，建議作為高齡股骨粗隆間骨折治療的首選。對預期壽命差，不能長期臥床患者，人工股骨頭置換術是有效的治療方式。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折;股骨近端抗旋髓內釘;人工股骨頭置換術

【中圖分類號】R459.9?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】1673-9026（2020）04-013-03

隨著社會的快速發展人口老齡化逐漸加重，髖部骨折的發生率逐年升高，股骨粗隆間骨折約占50%，且骨折后1年內死亡率高達15-20%，是威脅老年人健康的嚴重創傷性疾病[1-2]。研究表明股骨粗隆部主要為松質骨，血供豐富，保守治療極少出現骨折不愈合，但髖內翻、肢體外旋、短縮畸形等后遺癥發生率較高，同時保守治療長期臥床容易導致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，病死率升高[3]。在無絕對手術禁忌的情況下對股骨粗隆間骨折進行早期積極的手術治療，可以使患者盡早活動、減少并發癥、改善預后，已成為國內外學者的一種共識[4-5]。股骨近端抗旋髓內釘/ PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用方式，但近年來部分學者建議應用人工股骨頭置換術/BHP進行治療。本文收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP 手術方式收治的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析，比較兩種手術方式的臨床療效。

1.資料與方法

1.1、一般資料? 收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP手術方式收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共78例，男34例，女44例，年齡75-95歲。根據病史、癥狀、體征及X線片檢查所有患者均符合低能量外傷性股骨粗隆間骨折診斷標準，按照Evans-Jensen分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型34例，16Ⅴ型例。分PFNA組（42例）、BHP組（36例），兩組在性別、年齡、骨折分型等方面無統計學差異（P>0.05）。

1.2、手術方法? 所有患者完善圍手術期檢查，全面評估患者手術耐受情況，排除手術禁忌癥后手術，均采用腰硬聯合麻醉。

PFNA組：麻醉生效后患者取平臥位，C臂透視協助下對患肢進行牽引復位，復位滿意后常規消毒鋪巾，取股骨大粗隆頂點上方縱行切口，長約3-5cm，逐層分離顯露大粗隆頂點 ，大粗隆頂點前中1/3處開口，向髓腔內置入導針，逐級擴髓，選擇合適主釘沿導針打入髓腔，釘尾平行大粗隆頂端。安裝導向器手柄，向股骨頸內打入導針，C臂透視下調整方向及位置，選取合適螺旋刀片，經導針打入至股骨頭關節面下5～10mm ，鎖定螺旋刀片。鎖定遠端，取下定位器擰入尾帽。徹底沖洗切口，留置引流皮片，逐層縫合。

BHP組：麻醉滿意后患者取側臥位，常規消毒鋪巾。取髖關節后外側入路，切開皮膚、皮下組織，逐層分離顯露髖關節，切開關節囊行股骨頸截骨，取出股骨頭并測量大小。探查骨折情況并進行復位，復位滿意后多道鋼絲環扎固定。控制前傾約15-20°，髓腔銼逐級擴髓，選擇合適人工股骨柄植入（股骨矩缺損嚴重的患者采用骨水泥進行重建），安裝合適大小人工股骨頭，復位髖關節，檢查關節穩定性及活動度。沖洗創面，放置引流，逐層縫合切口。

1.3、術后處理? 術后常規進行預防感染、抗凝預防下肢血栓形成及鎮痛等治療，24h-48h內拔除引流物，引流物拔除后攝片復查。每日在醫護人員指導下進行功能鍛煉，PFNA組復查X線片提示骨折斷端大量骨痂形成，骨折線模糊后完全負重。BHR組術后1周內根據患者實際情況在助行器輔助下進行部分或完全負重功能鍛煉，避免髖關節脫位高風險動作。

1.4、觀察指標? 記錄手術切口長度、術中失血量、術中透視次數、手術時間、術后輸血量、并發癥、住院時間、術后臥床時間、患肢完全負重時間、以及術后第1個月、6個月、12個月患肢Harris評分。

1.5、統計學方法? 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析及組間兩兩比較SNK-q檢組間數值資料進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。驗對

2.結果

所有患者均順利完成手術，術后隨訪12～24個月，平均隨訪16個月。PFNA組1例術中打入主釘時引起股骨近端劈裂，改用股骨近端鎖定鋼板完成手術，術后1例發生褥瘡，1例深靜脈血栓形成，1例肺部感染，1例螺旋刀片滑脫。BHP組術后出現并發癥4例，3例下肢深靜脈血栓形成，1例發生髖關節脫位。如表1所示組并發癥發生率無統計學差異（p>0.05）。

2.1、手術一般資料比較? 見表2

PFNA組在手術時間、切口長度、術中失血量及術后輸血量均少于BHP組（p<0.05），但術中透視次數多于BHP組，差異具有統計學意義（p<0.05）。

2.2、時間參數比較? 間表3

BHP組住院時間、術后臥床時間及患肢完全負重時間均明顯少于PFNA組（p<0.05）。

2.3、術后第1、6、12個月Harris評分比較 見表4

術后第1、6個月BHP組Harris評分顯著高于PFNA組（p<0.05），但術后第12個月BHP組Harris評分低于PFNA組，差異具有統計學意義（p<0.05）。

3.討論

股骨粗隆間骨折是發生于股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，好發于老年骨質疏松患者，且粗隆間以松質骨為主，一旦發生多表現為粉碎性骨折，因此不穩定性股骨粗隆區骨折最常見，約占髖部骨折的50%[1]。老年患者常合并有不同程度的內科基礎疾病，增加治療困難。伴隨著醫學的發展以及內固定器材和手術操作的改進，主張對股骨粗隆間骨折積極早期的進行手術治療，縮短臥床與骨折愈合時間，減少并發癥，提高患者生活質量[4-5]。治療股骨粗隆間骨折的手術方式較多，主要包括髓內固定、髓外釘板固定和關節置換三大類。髓外釘板固定系統為偏心固定，承受的應力較大，容易出現折斷;對骨量和骨折復位要求高，不適用于合并有骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折。目前許多研究推薦PFNA和BHP作為高齡股骨粗隆間骨折的首選手術方式[6-7]。

股骨近端抗旋髓內釘/PFNA是在PFN的基礎上針對骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折患者進行改進的新型髓內固定系統，具有優良的生物力學效果，同時PFNA創傷小，操作簡單，明顯縮短手術時間，減少出血、組織損傷以及術后的并發癥[8]。本研究提示與PFLP和BHR相比較，PFNA手術時間短、切口小、術中失血量少，且差異具有統計學意義。石波等[9]研究認為PFNA固定牢靠穩定、操作簡便、微創、并發癥少，與本研究結果一致。PFNA獨特的螺旋刀片設計，打入股骨頭后形成四邊行骨質隧道，同時刀片對周圍松質骨進行壓迫，骨量損傷小而錨合力強，提高了穩定性和抗拔除力;自動鎖定設計，起到良好抗旋轉作用。Lenich等[10]對螺釘固定系統和PFNA進行生物力學測試，PFNA能夠提供更好的錨合力，防止旋轉和坍塌。基于PFNA良好的臨床效果和生物力學特性，有學者認為[11]PFNA基本適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，特別是老年骨質疏松患者，可作為老年不穩定性股骨粗隆間骨折的首選內固定物。隨著PFNA在臨床上的廣泛應用，其缺陷和并發癥逐漸引起骨科醫師的重視，Simmermacher等[12]報道了PFNA應用的并發癥，包括螺旋刀片切出、股骨干骨折、”Z”字效應、大腿疼痛等。本研究中有1例患者在打入主釘時股骨近端發生劈裂骨折，可能是主釘與髓腔不匹配。PFNA只有一枚較粗大的螺旋刀片，且把持力較強，要求一次準確打入，否則取出困難且會破壞大量松質骨，因此需要良好的復位和對螺旋刀片長度準確的測量。PFNA采取閉合復位，對于復雜的粗隆間骨折可能會導致復位不滿意，引起置釘困難，影響術后治療效果，因此需要多次透視復位，甚至有限切開進行復位。

人工股骨頭置換術/BHP可以快速重建髖關節功能，主要用于治療老年股骨頸骨質、不穩定的股骨粗隆間骨折及內固定失效的股骨粗隆間骨折[13]。BHP術后可早期活動，縮短了康復期，避免了因長期臥床所致并發癥，同時不存在骨折愈合情況，避免了髖內翻、肢體短縮及旋轉畸形等并發癥的發生，因此有學者[14]建議應用BHP治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折患者。范曉東等[15]研究認為對于高齡不穩定股骨粗隆間骨折，BHP和PFNA都是重建髖關節功能的有效方案，但BHP較PFNA具有明顯優勢，符合關節部位快速康復理念，值得臨床推廣。本研究結果提示BHP組在住院時間、術后臥床時間、患肢完全負重時間及術后早期Harris評分等方面明顯優于其他兩組，與朱書濤等[16]研究結果相似。但是由于股骨粗隆間骨折極少發生骨折不愈合和股骨頭壞死，不是關節置換的適應癥，并且股骨粗隆間骨折多為粉碎性，在進行截骨和假體安裝時常缺乏參照，同時骨折存在空隙，容易發生骨水泥滲漏，而BHR本身也存在許多嚴重并發癥如血栓栓塞、假體感染以及送動等，所以有學者反對盲目應用BHP。鑒于BHR存在的優缺點 ，BHP可作為不穩定性股骨粗隆間骨折的一種有效替代方式。

4.結論

PFNA、BHP在治療老年股骨粗隆間骨折各有利弊，患者身體狀況、骨質以及骨折類型等是決定手術方式的重要因素。目前對于老年股骨粗隆間骨折的治療首選手術時間短、創傷小、具有良好生物力學特性的PFNA，對于合并基礎疾病不能長期臥床的患者BHP可以作為良好選擇。

5.參考文獻

[1]、Alexiou KI， Roushias A， Varitimidis SE， Malizos KN. Quality of life and psychological consequences in elderly patients after a hip fracture： a review.Clin Interv Aging. 2018;13：143–50.

[2]、 LeBlanc ES， Hillier TA， Pedula KL， Rizzo JH， Cawthon PM， Fink HA， Cauley JA，Bauer DC， Black DM， Cummings SR， Browner WS. Hip fracture and increased short-term but not long-term mortality in healthy older women. Arch Intern Med. 2011;171：1831–7.

[2]、劉愛國，谷文光，鄧亮，等. 不同手術方法治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].中國矯形外科，2012，20（ 12） ： 1072-1075.

[3]、Richmond J，Aharonof GB，Zuekeman JD，et al.Mortality risk after hip fracture[J].J Orthop Trauma，2003，17（1）：53-56.

[4]、錢明權，朱國興，陳剛. 動力髖螺釘聯合防旋阻擋釘與股骨近端髓內釘治療不穩定型股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國矯形外科，2013，21（10）：957-962.

[5].YAO C， ZHANG CQ， JIN DX， et al. Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fracture： aprospective study compared to proximal femoral nail [J]. Chin Med J， 2011， 124（14）：2150-2157.

[6].Setiobudi T， Ng YH， Lim CT， Liang S， Lee K， Das DS. Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw. Ann Acad Med Singap. 2011;40：482–7.

[7].Li J， Chen JK， Zhou K， Shen B， Ni XM， Chen L. Application of dynamic hip screw with modified reamer in intertrochanteric fracture in the elderly.Zhongguo Gu Shang. 2011;24：362–5.

[8]Yang YH， Wang YR， Jiang SD， Jiang LS. Proximal femoral nail antirotation and third-generation gamma nail： which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures. Singap Med J. 2013;54：446–50.

[9].石波 ，王軍 ，康斌 ，等. PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折的回顧性分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：909.

[10].Lenich A， Bachmeier S， Dendorfer S， et al. Development of a test system to analyze different hip fracture osteosyntheses under simulated walking [J]. Biomed Tech（Berl），2012，57（2）：113-119.

[11].岳洋，邵安澤，潘長軍，等.三種內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19（8）：749-751.

[12].Simmermacher RK， Ljungqvist J， Bail H， et al. The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily practice： results of a multicentre clinical study [J]. Injury， 2008， 39（8）：932-939.

[13]. Emami M， Manafi A， Hashemi B， Nemati A， Safari S. Comparison of intertrochanteric fracture fixation with dynamic hip screw and bipolar hemiarthroplasty techniques. Arch Bone Jt Surg. 2013;1：14–7.

[14]. 薛曉峰，尹蕓生，杜玉勇，等. 人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折 [J].實用骨科雜志，2008， 14（1）：4-7.

[15]. 范曉東，趙新國，張敬堂，等. PFNA與股骨頭置換 治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的早期臨床療效對比 [J].安徽醫學雜志，2016， 37（8）：1026-1028.

[16]. 朱書濤，劉洋，張明輝，等. 內固定物與人工半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折 [J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（14）：1272-1274.