良性前列腺增生的外科手術治療進展

黃景智 覃江

（河池市人民醫院 廣西 河池 547000）

良性前列腺增生為多種因素相互作用所引起的一種良性疾病，其臨床表現主要為下尿路癥狀，多發于中老年男性人群，而且本病發生率可隨著患者的年齡增長而升高。臨床治療良性前列腺增生的方法有密切病情觀察、藥物保守治療、手術治療等。其中，由于微創手術器械的不斷研發以及醫師對微創技術的熟練掌握，微創手術為本病患者提供了更佳的療效和安全性，特別是電切術以及激光手術的臨床應用，可為良性前列腺增生的治療提供良好的發展前景。

1.開放手術

傳統開放性手術有經恥骨后保留尿道黏膜前列腺切除術、恥骨上經膀胱前列腺切除術等，主要應用于較大的前列腺增生或者前列腺增生合并膀胱憩室。此術式治療雖較為徹底，效果較好，但開放性手術創傷較大，術中、術后出血量多，術后并發癥發生率也高，患者預后較差，故其在當前臨床中應用較少，已逐步被具有效果好、出血量較少、并發癥少、術后恢復較快等優勢的微創手術所代替。

2.微創手術

2.1 經尿道前列腺電切術

經尿道前列腺電切術的工作原理主要是將環狀電機轉化為高頻電流進而產生切割組織、電凝止血作用。目前已有研究證實其治療良性前列腺增生是一種安全有效的術式，具有療效確切、創傷少、術后恢復快等優點，被認為是良性前列腺增生手術治療的“金標準”。但此術式畢竟是一項侵入性操作，仍不可避免會發生并發癥，如出血、電切綜合征、術后尿失禁、勃起功能障礙等。近年隨著外科醫生手術水平的提高以及手術設備的優化改善，并發癥發生率顯著降低。但實際上，該術式仍存有缺點，術中需持續應用非電解質灌注液進行沖洗，極易導致機體水電解質紊亂，影響手術效果。也有研究認為[1]，若將尿道前列腺電切術的手術時間控制在60 ～90min 以內，可有效預防或減少水電解質平衡失調。因此，出于對手術時間的考慮，《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》將經尿道前列腺電切術的適應癥限制在前列腺體積≤80ml 的良性前列腺增生患者，前列腺體積＞80ml的患者建議采用其他術式治療[2]。

2.2 經尿道前列腺氣化電切術

經尿道前列腺氣化電切術在經尿道前列腺電切術的基礎上進行改良，其在組織切割的同時對組織進行氣化，以使切割處形成1～3mm后的凝固層，這可在一定程度上凝閉手術區域血管，減少出血量。而且該術式適應反應較廣，可應用于大體積前列腺患者治療。但其也有不足之處，氣化后組織形成的凝固層極易引起局部充血水腫，或者是導致術后尿路刺激征。近年有學者嘗試將經尿道前列腺氣化電切術與經尿道前列腺電切術結合應用治療，優勢互補，可獲得較為滿意的效果[3]。

2.3 經尿道等離子前列腺剜除術

經尿道等離子前列腺剜除術主要是利用電切鏡鞘模擬開放性前列腺摘除手術，再聯合雙極等離子系統的強大止血作用，將增生的前列腺腺體從外科包膜中剜除剝離，并進行分塊切除取出。該術式結合了經尿道前列腺電切術與開放性手術的技術優勢，具有病灶切除徹底、創傷性少、術中出血量少、操作時間短、術后復發率低等特點。魏希鋒[4]的研究發現，經尿道等離子前列腺剜除術的手術時間、術中膀胱沖洗時間短于經尿道等離子前列腺電切術，且術后不良反應發生率低于經尿道等離子前列腺電切術，總臨床總有效率以及患者生活質量評分優于經尿道等離子前列腺電切術。然而，此術式也有不足之處，例如其手術費用較為昂貴，難以在基層醫院普及推廣；電切鏡鞘直徑較粗，易在術中損傷尿道黏膜，增加術后尿道狹窄發生風險。

3.激光手術

3.1 鈥激光前列腺剜除術

鈥激光屬于固態脈沖式激光的一種，其組織滲透深度達到0.4mm，發射波長2014nm，具有止血效果好、無電切綜合征發生等優點，故其成為當前臨床治療良性前列腺增生最常見的術式之一，尤適用于身體狀況差、前列腺體積大、或合并凝血功能障礙的良性前列腺增生患者治療。有研究對比分析開放性手術與鈥激光前列腺剜除術治療大體積前列腺增生的臨床療效，結果發現，兩種術式的療效相當，但鈥激光前列腺剜除術更安全[5]。陳進渠[6]分析多篇文獻報道發現，鈥激光前列腺剜除術的切除速率較經尿道前列腺電切術要快，且與開放性手術相同。普遍認為，鈥激光前列腺剜除術能夠有效減少良性前列腺增生圍手術期的出血量，安全性較高。但有學者對該術式進行遠期療效研究發現，鈥激光前列腺剜除術的5 年臨床療效與經尿道前列腺電切術相比無明顯的優勢[7]。

3.2 綠激光前列腺汽化術

綠激光前列腺汽化術中的綠激光為波長長532nm 的可見光，其產生的能量對氧化血紅蛋白的吸收效果要好于水分子，故該術式術中止血作用較強，而且由于綠激光的波長顯著短于鈥激光，且其頻率較快，持續性較好，可使產生的能量不斷擴散，有效預后術后局部組織壞死、水腫等并發癥發生[8]。然而，該術式在目前臨床中仍缺乏長期的隨訪研究報道，故其遠期療效有待進一步研究。

3.3 銩激光前列腺電切術

銩激光為一種新型的手術激光方式，最早在2007 年應用于前列腺切除，其能選擇連續波、脈沖模式，存有高效、精準切割等優點。邰圣城等[9]報道100 例良性前列腺增生患者分別應用銩激光前列腺電切術和經尿道前列腺電切術的治療情況，結果顯示兩組患者的手術時間、病灶切除量無明顯的差異性（P＞0.05），且兩組患者術后并1 個月的最大尿流率、IPSS 評分均較術前有顯著的改善，組間差異不顯著，表明了銩激光前列腺電切術治療良性前列腺增生效果顯著。宋文[10]的研究也報道，銩激光前列腺電切術可增強手術醫師的操作方位感，有助于提升手術效率，且其出血量較少，無電切綜合征發生，適合高齡、病情高危患者治療。但需注意的是，該術式仍處于發展階段，故仍需大量的臨床資料、臨床試驗證實。

4.其他術式

前列腺栓塞術是臨床治療良性前列腺增生的新型微創術式，主要是在數字減影血管造影技術的指導下對前列腺動脈進行栓塞處理，以促使前列腺萎縮、壞死，改善相關尿路癥狀。然而，該治療方法并不是對所有良性前列腺增生患者均有效的，有患者在成功進行前列腺栓塞術后，下尿路癥狀仍未見有改善，且其遠期治療效果也不明確[11]。此外，近年隨著科技進步以及外科技術的發展，有研究報道應用機器人手術切除大體積良性前列腺增生，發現其手術時間較短，并發癥少，但此療法費用偏高，難以推廣應用[12]。

5.小結

隨著我國進入老齡化社會，良性前列腺增生逐漸成為老年男性人群最常見的疾病，但由于當前臨床中藥物治療良性前列腺增生的效果有限，故手術治療仍是本病治療的主流。過去20多年，經尿道前列腺電切術是良性前列腺增生手術治療的“金標準”，但隨著激光技術在外科中的推廣應用，其臨床療效及安全性越來越突出，在不久的將來新技術成熟必將會替代經尿道前列腺電切術的地位，有望成為良性前列腺增生治療的首選。