15 例新生兒先天性乳糜胸臨床診治分析

林莉 華子瑜（通訊作者）

（1 重慶醫科大學附屬兒童醫院 國家住院醫師規范化培訓示范基地 兒童發育疾病研究省部共建教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 重慶市<兒童發育重大疾病診治與預防＞國際科技合作基地 重慶 400014）

（2 重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科 重慶 400014）

新生兒先天性乳糜胸(CongenitalChylothorax)是由先天性或非獲得性因素導致淋巴液漏入胸腔并異常聚集的一種疾病[1]，是一種造成新生兒呼吸困難的罕見病，但卻是新生兒期胸腔積液常見的原因，發病率約為出生嬰兒中的1/10000 ～1/24000[2-3]，該病可引起嚴重的呼吸、營養和免疫功能障礙或紊亂，病死率高達15%～20%不等。因此加強對該病的管理，以改善預后非常重要，但目前國際上對于該病的治療仍然存在爭議。本文分析我院2011 年1 月—2018 年1 月收治的15 例先天性乳糜胸新生兒病史資料，以增加對該病的認識，以期提高對該病的診治水平。

1.資料和方法

1.1 一般資料

以2011 年1 月—2018 年1 月我院新生兒科收治的先天乳糜胸患兒作為對象。Al-Tawil 等[4]對先天性乳糜胸的定義作為納入標準：（1）癥狀開始時年齡＜28d；（2）入院時年齡＜2 個月；（3）存在胸腔積液（非創傷性）；（4）胸水特點為培養無菌生長，淋巴細胞＞1000×106/L（＞70%），或甘油三酯＞1.3mmol/L，或蛋白＞20g/L，或外觀呈牛奶樣。

1.2 方法

查閱病歷資料，詳細記錄病例一般資料、臨床表現、實驗室及影像學檢查結果，以及治療過程和轉歸，并進行分析。

2.結果

2.1 一般情況

期間共收治15 例先天性乳糜胸患兒，其中男13 例，女2 例；足月兒13 例，早產兒2 例。

2.2 臨床表現及輔助檢查

15 例患兒中有13 例為生后即刻或生后22 天內開始出現不同程度的氣促、呼吸困難，其中有2 例胎兒期即開始出現有宮內窘迫表現、孕期彩超提示胸腔積液；另外2 例為生后胸片檢查提示胸腔積液而發現該病。

15 例患兒中乳糜胸出現在左側7 例，右側6 例，雙側2 例。胸水中量～大量。

所有患兒均行胸腔穿刺明確胸水性質，12 例患兒胸水外觀黃色渾濁，3 例胸水呈乳黃色或乳白色；14 例患兒胸水乳糜實驗均陽性，余下1 例患兒未行乳糜實驗檢查，但因其胸水外觀呈乳白色且其他胸水基本滿足診斷標準。胸水培養均陰性。所有患兒肝功能均提示有不同程度低蛋白血癥（17.6g/L ～35.4g/L）、其中12 例患兒有不同程度球蛋白降低（5.3g/L ～15.1g/L）。

15 例患兒中有12 例合并先天性心臟病，以房間隔缺損或卵圓孔未閉多見（7 例），另5 例可見室間隔缺損、肺動脈高壓或瓣膜反流、右移心、主動脈縮窄、左上腔靜脈殘存；有1 例患兒經染色體檢查明確21-三體綜合征。有14 例并發新生兒肺炎、1例并發敗血癥。

2.3 治療

所有患兒均予以禁食、靜脈營養支持，在胸腔積液有明顯吸收（＜50ml/d）甚至消失時開始腸內營養，多數予含中鏈甘油三酯(Medium-chain Triglycerides,MCT)較高的深度水解奶喂養，逐漸加奶至全腸內營養。若有胸水增多趨勢，則再次禁食。總禁食時間3 ～26 天。靜脈營養時間4 ～52 天。

11 例患兒因呼吸困難較明顯，入院后行胸腔閉式引流術（余4 例予胸腔穿刺抽液），引流時間5 ～27 天；其中有1 例出現了導管相關感染。有3 例患兒在治療過程中因呼吸困難明顯、血氧飽和度不能維持，予以呼吸機輔助通氣治療。

共有8 例用生長抑素治療（7 奧曲肽+1 思他寧），多在經禁食、靜脈營養、MCT、胸穿或胸腔閉式引流后胸腔積液減少仍不滿意時開始加用。奧曲肽起始劑量0.95 ～1ug/kg/h，每天以0.5 ～2ug/kg/h 劑量增加，3 ～6 天達最大劑量4.5 ～6ug/kg/h后維持3 ～5 天。6 例患兒在加至最大量時胸腔積液均有吸收，另2 例患兒在第一療程后5 ～6 天胸腔積液吸收不明顯，予第2療程奧曲肽治療（7.5ug/kg/×2hq8h），約4 天。所有使用奧曲肽患兒用藥同時予監測未發現有血糖或肝功能異常者。

所有患兒入院后均積極予以經驗性抗感染治療及白蛋白輸注支持治療。有1 例患兒在宮內即進行了穿刺治療，無進行外科手術治療者。

2.4 轉歸

15 例患兒中，14 例患兒經上述治療后胸水均吸收較滿意出院、其中5 例胸水完全吸收。有1 例因呼吸困難明顯、考慮有支氣管肺發育不良可能，難以撤機，家屬放棄出院；總住院時間13 ～58 天。

3.討論

3.1 病因

新生兒乳糜胸是由乳糜液漏入胸腔引起，可以發生在胎兒期或出生后。按其病因可以分為以下5 類：先天性、創傷性、手術后、栓塞性、自發性，其中自發性乳糜胸（原因不明者）占大多數[5]。由于先天性及自發性乳糜胸常常較難以區分，故本文將兩者統稱為先天性乳糜胸。有報道稱，先天性乳糜胸可能是由于淋巴系統發育異常或阻塞，或與肺淋巴管擴張和全身性淋巴管瘤病有關。也有病例報告提示先天性乳糜胸患者的后代也可發生該病，提示其病因可能有一定遺傳因素[6]。

乳糜內富含大量甘油三酯、蛋白質、電解質、脂溶性維生素等，還含有大量淋巴細胞。因此長期大量丟失乳糜液至胸腔，不僅可以導致呼吸困難、影響肺發育，還易并發營養不良及免疫功能低下、感染、電解質紊亂等。而因為乳糜是固有的抑菌劑，乳糜胸本身發生感染并不常見[7]。

3.2 臨床表現及診斷

既往有報道先天性乳糜胸男女比例為2 ∶1[8]，本文男/女及足月兒/早產兒均為13 ∶2，考慮可能與樣本量較少有關；也提示先天性乳糜胸可能以男性、足月兒多見。并非所有乳糜胸患兒均有典型的呼吸困難癥狀，本文即有2 例為胸片檢查提示胸腔積液而發現該病。明確診斷還需要行胸腔穿刺抽液檢查和乳糜實驗。

乳糜胸患兒可有多種合并癥或并發癥。本文以先天性心臟病較多見（n=12），另有21-三體綜合征者（n=1）。另多數患兒并發了新生兒肺炎、低蛋白血癥，考慮與大量免疫細胞及蛋白丟失有關。

3.3 治療

飲食療法：建議采用富含MCT 的配方奶喂養。因為MCT 可直接進入門靜脈血流，繞過淋巴通道而減少胸導管內的淋巴流，從而對該病起到治療作用。重度乳糜胸患兒最好行全腸道外營養治療、根據病情緩解情況逐步過渡到腸內營養。因繼發于中心靜脈置管的上腔靜脈血栓的形成可加重乳糜胸，所以在施行腸外營養時可以先考慮外周靜脈[7]。

胸水引流：初始治療中，通常采用治療性胸膜腔穿刺術或胸腔閉式引流，以緩解胸腔積液造成的呼吸困難。然而，長期連續的胸腔引流會增加感染及電解質和營養元素丟失的風險，本組病例中即有1 例出現了導管相關感染。因此，對于持續胸腔引流或呼吸機輔助呼吸超過2 周，仍有乳糜持續產生造成嚴重營養不良及進行性低蛋白血癥者時，可考慮盡早手術干預[6]。

藥物治療：奧曲肽是一種合成的生長抑素類似物，可以引起內臟血管收縮，減少消化液分泌，或通過降低門靜脈壓力減少內臟血流而減少淋巴循環，從而抑制乳糜胸水的形成。其不良反應包括暫時性肝功能損害、暫時性甲狀腺功能低下、血糖水平異常及壞死性小腸結腸炎。Arevalo 等報道奧曲肽可誘發低氧血癥、肺動脈高壓、膽結石及抑制視網膜新生血管形成等[9]。一項系統評價報道，奧曲肽安全且相對有效，在大約50%的病例中可使乳糜引流減少或停止，其不良反應發生率約為14%[10]。從本文中8例應用奧曲肽治療的患兒來說，當奧曲肽劑量在6ug/kg/h 持續維持時是相對安全有效的。不過由于近年來對于奧曲肽治療乳糜胸的研究多限于小樣本研究，且其存在潛在副反應風險，對其治療效果及安全性尚存在爭議。建議應進一步行多中心研究，以期能更深入地分析奧曲肽治療新生兒乳糜胸的有效性及安全性。

該病較罕見，對于該病仍缺乏大樣本研究，目前尚沒有標準的治療指南。現有的手段包括內科保守治療及外科手術治療。內科治療包括如上述的飲食療法、胸水引流、藥物，及必要的呼吸支持、抗感染、補充蛋白等綜合治療。手術治療則可采用胸膜固定術、胸導管結扎術等（胎兒期發現者可在B 超引導下胸腔穿刺術、胸腔-羊膜腔分流術等）。絕大多數新生兒在經保守治療后可得到較好的效果，僅少數病人需進一步行手術治療。總體來說，雖然目前針對該病的治療仍存在爭議，但大多數患者可通過階段性治療方案獲益(即從創傷性最低的治療開始，如無效再逐漸過渡為創傷性較高的方法)，另外乳糜胸患兒可能出現多種并發癥，病程中的綜合管理也非常重要。