腹腔鏡前列腺癌根治術后并發癥的護理干預

王留芳 楊明瑩（通訊作者） 鄧秋 吳琰 趙萍 胡靜

（昆明醫科大學第二附屬醫院 云南 昆明 650000）

前列腺癌是目前嚴重威脅男性健康的常見腫瘤之一。在美國，其發病率居男性惡性腫瘤的首位，占全部男性惡性腫瘤的28%，病死率僅次于肺癌，占所有腫瘤死亡者的11%[1]。前列腺癌的發病率和病死率具有明顯的種族差異，在我國，其發病率和病死率遠低于歐美國家[2]。但隨著我國人民健康意識增強，壽命的延長，前列腺特異性抗原（PSA）篩查的普及，我國前列腺癌呈持續增長趨勢。腹腔鏡前列腺癌根治(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)具有損傷小、術野清晰的優點，在臨床的開展越來越廣泛，但因其技術比較復雜，對LRP 術后并發癥的觀察和護理干預顯得尤為重要。通過58 例在我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術病人圍手術期的臨床護理經驗，旨在為日后臨床護理實踐提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2018 年12 月我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術后病人58 例，年齡57 歲～78 歲，平均68.3 歲；患者術前前列腺穿刺活檢，病理結果證實為前列腺癌，患者術前完善相關檢查，無盆腔淋巴結及遠處轉移，臨床分期T1cN0M0-T3aN0M0，無手術禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 給予個性化的心理護理干預 前列腺癌的診斷是一個改變生活的事件，對病人及其性伴侶會造成相當大的心理壓力

[3]。而且老年病人易產生自卑感和孤獨感，產生抵觸與人交往、焦慮、抑郁等負面情緒[4]。術前應用漢密爾頓焦慮量表對患者進行評估，針對患者心理及時給予患者個性化針對性的心理干預，增加與患者和家屬溝通，提高患者對疾病認知，緩解患者的焦慮、抑郁，最大程度的消除患者恐懼心理，提高對治療和護理配合的依從性。

1.2.1.2 完善術前護理評估 指導并協助患者完成術前各種檢查和檢驗項目,完善術前護理文書等。評估患者有無其他基礎疾病和對疾病的認知程度，并灌輸快速康復理念，改變患者術后需要長期臥床休息的傳統觀念，積極戒煙酒指導合并糖尿病、高血壓等基礎疾病患者合理用藥,穩定血壓及血糖。

1.2.1.3 特殊護理 (1)腸道準備：術前12h 禁飲食,4h 禁水,術前1d口服和爽洗腸液,術日清晨清潔灌腸,以保腸道清潔，防止術后感染。(2)指導呼吸功能鍛煉。(3)術前指導患者學會盆底肌功能訓練方法以預防術后尿失禁的發生。方法為：慢速縮肛動作，持續約10 秒，再放松10 秒，10 次為一組；快速縮肛動作：持續約1 ～2 秒，再放松1 ～2 秒，10 次為一組，慢速縮肛動作和快速縮肛動作交替，每天3 ～6 組。對不能掌握正確鍛煉方法的患者，請高年資護士及時指導，囑患者取側臥位，護理人員戴一次性手套，將液狀石蠟涂在食指上，插入肛門內，動作輕柔，以防造成損傷，患者掌握正確方法后，可選擇不同姿勢進行練習[5]。

1.2.2 術后并發癥的觀察與護理

1.2.2.1 出血 出血是腹腔鏡前列腺癌根治術最常見的并發癥，大多發生在分離、切割血管時。盆底結構復雜，血管叢豐富，靜脈復合體和陰莖背深靜脈處理不當是出血的常見原因[6]。為預防術后出血，可選用Foley20 大氣囊止血硅膠三腔導尿管，大容量氣囊方便壓迫前列腺窩止血，選擇高效率排液孔，減少側孔的堵塞，方便沖洗。另術后尿道外口采用紗條打結法，固定牽引導尿管使水囊壓迫前列腺窩止血[7]，方法是采用一粗細適宜的無菌側紗布條纏繞于尿道外口的導尿管處打結并扎緊，并將紗布結往尿道口輕推，直至壓迫尿道外口[8]。密切生命體征監測，觀察切口敷料有無滲血、滲液及雙側盆腔引流管、尿管的顏色、性狀和量，及時發現血常規及凝血功能的異常并報告醫生。本組1 例患者于術后8 天留置盆腔引流引出350ml 血性引流液，予以膀胱灌注、留置導尿管接膀胱持續沖洗，術后10 天留置盆腔引流引出1200ml 血性引流液，靜脈使用氨甲環酸、血凝酶，輸注懸浮紅細胞2U，并將尿管牽拉固定在腹壁等對癥治療2d 后好轉。

1.2.2.2 尿道狹窄、尿漏 尿道狹窄及尿漏的發生與膀胱頸后尿道吻合技術密切相關[6]。導尿管一般放置2 ～3 周，導尿管的堵塞、受壓、扭曲、脫出等均可能導致尿外滲的發生，妥善固定尿管，采用系帶法對尿管進行二次固定于大腿上，經常快速地擠壓與導尿管連接的引流管，避免術后小血塊堵塞尿管造成尿瘺的發生。若大量清淡引流液由盆腔引流管引流出，通知醫生檢查導尿管，調整其位置，必要時給與持續低張力牽拉導尿管，保持各引流管通暢，避免過早拔除尿管及反復插尿管，拔除尿管后，如出現尿流變細、排尿困難等癥狀，需指導患者定期行尿道擴張術。

1.2.2.3 直腸損傷 直腸損傷是前列腺癌根治術較嚴重的并發癥，出現在分離前列腺、精囊與直腸間隙時，大多發生在解剖游離前列腺尖部時,處理不當可造成腸瘺、尿道直腸瘺、盆腔感染等[9]。術前完善腸道準備，術后注意詢問患者有無嘔吐、惡心、肛門排氣，排便時糞便內混合尿液的情況，密切觀察是否有腹膜炎的癥狀和體征，做好腹痛、腹脹等相關癥狀的評估記錄,注意手術切口及引流管周圍有無糞性滲出物,監測體溫變化，及時抗感染對癥處理，必要時可給予負壓沖洗、手術修補。

1.2.2.4 尿失禁 尿失禁是腹腔鏡前列腺癌根治術的常見并發癥，發生率10%～40%,嚴重影響患者的生活質量[10]。可能的原因包括切除前列腺過程中損傷盆底肌熱損傷、尿道膜部括約肌損傷、膀胱頸過大及血管神經束損傷等[11]。當病人出現尿失禁，首先向其解釋尿失禁多為暫時性，給予必要的鼓勵和安慰，指導進行科學的護理，保持局部皮膚的清潔和完整性，減輕尿失禁對心身帶來的影響；其次在基于尿流動力學基礎上，評估其尿失禁的類型后采取相應的措施，規范的盆底肌功能訓練有助于早期恢復術后控尿功能[12-13]。研究表明，術前早期開始盆底肌功能訓練對尿控功能的效果顯著優于術后開始功能訓練的病人[14]。每次訓練慢速縮肛動作和快速縮肛動作交替，每天3 ～6 組，體弱者開始時可以從每天1 組開始，循序漸進，訓練不宜過度疲勞。鼓勵病人以不同的姿勢進行盆底肌收縮訓練，提高在不同的姿勢下的控尿能力，幫助盡快恢復正常生活。在小便控制功能尚未完全恢復以前，推薦使用尿墊等裝置，不可使用外置導尿管，不利于括約肌功能的恢復。此外針對患者具體病情還可聯合應用藥物、膀胱功能訓練、排尿反射訓練、生物反饋治療及盆底電刺激等綜合護理干預措施。

1.2.2.5 勃起功能障礙 勃起功能障礙是術后僅次于尿失禁位居第二的并發癥，與多因素相關。包括年齡、前列腺癌的惡性程度，術者的水平及神經叢的保留程度等[15]。向病人做好解釋工作，術后短期內出現勃起功能障礙主要因為血管神經束的一過性損傷，多數患者可在1年后恢復正常勃起，減輕其心理負擔，緩解焦慮，幫助病人妻子多關心照顧病人，給與更多的精神支持。可指導病人遵醫囑服用具有治療效果的藥物，對性功能的早期恢復具有一定作用。

1.2.2.6 靜脈血栓 多數前列腺癌患者均為老年人,平時活動少，靜脈血流緩慢淤滯，且血管往往伴有基礎性病變，加之手術本身的影響，下肢靜脈血栓的發生率較高[16]。靜脈血栓關鍵在于預防，協助患者術日晨穿1 ～2 級壓力循序減壓彈力襪，術中注意雙下肢保暖，對血栓評估高危患者術后對小腿周徑和皮溫每日監測，術后當天即可使用下肢間歇充氣壓力泵治療，20min/次，2 次/d。臥床期間，抬高雙下肢20°～30°，定時翻身，經常做深呼吸，以利于骨盆靜脈回流，減少腿部靜脈血淤積。鼓勵做踝泵運動，指導患者先盡最大角度向上勾腳尖，保持10 秒，再用力繃腳尖，保持10 秒，20 ～30 下/次，3 次/d,通過踝關節的屈曲、外展、旋轉等活動促進下肢肌肉收縮，增快血液流動。盡量減少平臥位時間，術后第1 天鼓勵并協助患者下床活動。如肢體出現皮溫涼，皮膚顏色變深，肢體疼痛、腫脹和活動不便等，及時行彩超檢查，早期診斷、早期治療，一旦確診讓病人充分臥床休息，抬高患肢，應用低分子右旋糖酐解聚，肝素抗凝及尿激酶溶栓治療等[17]。

2.結果

術前系統的評估和充分準備，術后密切的病情觀察和預見性的護理干預措施，58 例患者手術時間(168.06±21.78)min、住院時間(8.58±1.46)d；留置尿管時間(12.59±1.60)d，除1 例術后并發繼發性出血，經積極處理后好轉，其余未出現永久性尿失禁等嚴重并發癥，均平穩渡過圍手術期。

3.小結

在腹腔鏡根治性前列腺切除圍手術期，術前系統的護理評估，做好充分術前的準備和心理疏導,術后細致的病情觀察和采取預見性的護理干預措施能有效防止和減少手術并發癥的發生。