髕骨軟化癥診療研究進展

王晉桓 姜宏（通訊作者）

（1南京中醫藥大學 江蘇 南京 210000）

（2蘇州市中醫醫院 江蘇 蘇州 215000）

髕骨軟化癥(chondromalacia of patellae,CMP)又名髕骨軟骨軟化癥，1906年Budiger首次發現，由Aleman于1917年首次提出該病名后一直沿用至今。CMP是指髕骨軟骨面慢性損傷引起的局限性腫脹、侵蝕、碎裂和脫落等膝關節退行性改變的一種膝前疼痛癥[1]。現將其診治進展整理歸納，綜述如下。

1.現狀

CMP是膝關節常見疾病之一，發病率高達33.42%[2]，以運動員、體力勞動者、老年人多見。有研究表明，由于女性Q角較大[3]及雌激素對骨骼肌肉的影響等，更易患此病。

2.病因

關于CMP的發病原因迄今為止尚不明確，主要有以下幾種學說：

2.1 創傷

該學說漸趨公認，由于長期負荷運動，使正常髕骨軟骨中的“薄殼結構”及“網狀拱形結構”破壞，無法正常傳遞及分散軟骨所承受的作用力，最終導致軟骨及關節面的損傷。

2.2 髕股關節紊亂

也稱為髕骨不穩定學說，是指髕骨向各個方向的異常活動，致移位甚至脫位，以及Q角異常造成髕骨關節面上壓力改變、分布異常，引起軟骨損傷。此外，長期來大多數學者都只強調髕骨高壓對CMP的影響，但同樣有學者通過研究后表明髕骨壓力過低[4]，會導致類似于骨的廢用性疏松改變，從而導致CMP。

2.3 自身免疫

髕骨軟骨面自身的軟骨深層組織對其有保護作用。關節滑膜在磨損后會產生炎癥細胞的浸潤,從而引起自身免疫學上的改變。Bullimore[5]通過研究發現損傷的軟骨在抗Ⅱ型膠原抗體作用下發生可逆性的改變，證明病變的軟骨上存在免疫復合物。

2.4 軟骨營養障礙

髕骨軟骨自身沒有血管、神經等營養供應組織，主要通過它在膝關節屈伸時的變形及恢復的過程中與關節滑液進行物質營養交換。各種原因如炎癥等引起的關節腔滑液的異常均會導致軟骨的營養障礙，進一步引變為CMP。

3.臨床表現

髕骨軟化最主要的臨床表現是患者膝關節酸痛等不適感，在半蹲位或過伸位時疼痛尤為明顯，下樓梯及運動后癥狀加重，休息后可緩解，隨著病程延長可出現膝關節屈伸不利及“絞鎖癥”，嚴重者出現下蹲困難甚至跛行。主要陽性體征：單腿下蹲實驗（+），髕骨研磨試驗(+)，髕周指壓疼痛(+)等。

4.診斷及輔助檢查

CMP的診斷主要結合病史、典型體征及相關輔助檢查。X線檢查對CMP早期的診斷并無較大作用，通常不作為首選檢查。關節鏡檢查因其準確性高，被認為是CMP診斷的金標準,但由于它是有創性的手術檢查，故臨床上常用MRI作為早期髕骨軟化癥的首選檢查方法。值得一提的是，核磁共振DWI序列近幾年逐漸成為髕骨軟化癥診斷的新趨勢，因其無創性、可提供軟骨組成和功能信息等特點，促進了其在CMP診斷中的應用進展。

5.治療

5.1 西醫治療

5.1.1物理療法（肌肉訓練） 早期及部分CMP患者并無器質性病變，因此對于這一類患者，首先提倡物理療法，如腘繩肌鍛煉、股四頭肌鍛煉等,這些鍛煉可以增強軟骨周圍肌群力量，對維持關節活動范圍,增強膝關節的力量平衡均有明顯效果。因其具有操作簡單、易執行、無需費用，以及無需手術就能提高生活質量的優點，被患者普遍接受。最近研究表明，單純的股四頭肌鍛煉，如靜止半蹲訓練，對避免髕周組織粘連，改善周圍血運，促進緩解疼痛均有效果[6]。

5.1.2口服藥物治療 常用的口服藥物有氨基葡萄糖等，其營養髕骨軟骨細胞的同時，還可以抑制膠原酶的產生，起到抗炎作用，延緩髕骨軟化癥的進展。

5.1.3注射治療 其作用機理和口服藥物相似，通過在膝關節腔內注射藥物（如玻璃酸鈉）從而起到潤滑關節、限制炎癥介質擴散、緩解疼痛等作用。該方法操作簡便，起效快,不少患者注射完后癥狀即可緩解，但其只能暫時緩解臨床癥狀，對控制軟骨進一步退變和病變的作用不大。

5.1.4物理因子治療 近年來各種物理因子治療也逐漸應用到CMP的治療中，其中主要包括微波療法、電療法、磁療法、光療法等等。張文慶等[7]應用電療法并輔以中藥治療，研究證明患者優良率達 90%。

5.1.5關節鏡治療 關節鏡治療作為一種創傷相對較小，結合檢查及治療為一體的診治手段，逐漸成為CMP手術治療方案的首要選擇。Bekerom等[8]通過對102例CMP患者進行研究后發現，關節鏡下清理術對于老年人的Ⅲ、IV級CMP有良好的療效。

5.1.6自體軟骨移植技術 隨著研究的深入，研究者發現單純應用膝關節鏡手術治療CMP，有時只能短期緩解膝關節疼痛等癥狀，不能很好的延緩髕股關節炎的發展，并發現自體軟骨移植技術對治療CMP也有良好的效果。該技術主要是將細胞種植于支架,形成復合物再進行移植,以修復已受損膝關節。成逸[9]等通過對37例患者研究后證實自體軟骨移植術后對膝關節功能的恢復有顯著作用。目前此技術相關的臨床研究及數據較少，仍在不斷研究進展中。

5.1.7手術治療 對中晚期、保守治療對病情很難再改善的患者，必要時可考慮手術治療。手術治療的主要目的是通過調節髕骨周圍形態以及肌肉組織韌帶以恢復髕周拉力，從而恢復髕骨正常生理平衡。臨床上常見的手術方法有以下幾種，外側支持帶松解、髕韌帶止點內移、髕骨切除術、脛骨結節移位術、骨膜移植術等。對于晚期的CMP患者可考慮行髕骨關節面、人工髕骨置換術。

5.2 中醫治療

由于西醫對于CMP早中期的保守治療，比如運用玻璃酸鈉注射、非甾體抗炎藥等，并不能阻止膝關節的進一退變，甚至帶來某些損傷，如閉孔神經和股神經受壓導致所支配肌肉功能異常，進而引起髕股周圍紊亂。因此，CMP的中醫治療越來越普遍及讓大家認可。

5.2.1中藥內服 髕骨軟化癥屬于中醫疾病的“骨痹”“傷筋”范疇,發病病機為膝部積勞成疾，或肝腎虧虛、氣血不暢，加上風寒濕等外邪侵襲導致膝部寒濕淤滯、筋失濡養從而導致疾病發作，屬本虛標實之證。臨床上常選用補益肝腎、活血化淤、祛風散寒的方劑，如獨活寄生湯[10]、補陽還五湯等等。

5.2.2中藥外用 中藥外用是指使用中藥熏蒸或熏洗膝關節，具有起效快、副作用小、使用簡便等優點。現代研究也表明，中藥熏洗熱敷具有消炎鎮痛、 改善血運、促進消腫等作用。外用方藥的選取和內服大致相同，主要選用祛風濕、活血舒筋、溫補肝腎的藥物。值得注意的是中醫講究對證治療，對不同的患者應辨證分析，無論內服還是外用，均應隨證加減，不可一成不變。

5.2.3推拿治療 推拿療法作為骨病及軟組織損傷的常用療法，具有疏通經絡、調節平衡、解痙減壓的作用，應用于髕骨軟化癥的治療，能夠有效消除髕周肌肉緊張以及滑膜炎癥、減輕疼痛。周紅軍等[11]通過研究推拿療法對不同年齡組CMP患者的療效評估，發現CMP患者年齡越小療效越好。

5.2.4針灸治療 針刺療法以行氣活血，舒筋通絡為主要目的，常取血海、內外膝眼、梁丘、陽陵泉、阿是穴等髕周穴位。選取的穴位本身具有緩解疼痛、改善關節活動度的作用。同時可配合艾條溫灸以助祛風散寒，活血止痛。

5.2.5小針刀治療 針刀療法不僅具有針刺刺激穴位的作用，還可以切割、剝離深部已經粘連的病變組織，起到活血止痛，疏通筋絡的作用。張慶壽[12]通過研究43例CMP患者后，肯定小針刀治療療效的同時，推斷其治療的機理可能是通過組織痛覺神經的傳導，從而起到緩解疼痛的作用。

5.3 中西醫結合治療

不少臨床醫生及研究者通過研究發現中西醫結合療法對治療CMP具有更明顯的效果。如口服西藥配合中藥外敷、中醫針灸推拿等。張胤[13]通過對髕骨軟化患者80例進行研究，發現中藥外敷聯合鹽酸氨基葡萄糖口服的總有效率為97.8%，VAS 疼痛評分下降程度較單純口服鹽酸氨基葡萄糖（總有效率為85.4%）明顯提高。

6.預防

髕骨軟化癥病群較廣，發病率高，因此如何預防顯得尤為重要。首先應盡可能避免直接或間接對膝關節造成急性或慢性磨損，尤其是長期負重勞動者、運動員、老年人及絕經期后的女性。應避免長時間上下樓梯、爬坡。運動前的熱身，運動中佩戴護膝，運動后膝關節的充分休息均可有效的預防軟骨的磨損。此外，通過加強髕周肌群力量，改善髕骨關節應力的分布，增加膝關節的穩定性，使髕骨軟骨避免磨損及破壞，是預防CMP最有效、最常用的方法。與此同時，在日常生活中應重視鈣、維生素及蛋白質等營養物質的攝入等等。

7.結語

髕骨軟化癥是多種致病因素的綜合作用造成的，其中創傷勞損為主要的致病因素。中醫認為，該病屬于“骨痹”范疇，病因主要由于風、寒、濕三邪外侵，加之虛勞日久，肝腎虧損，氣血凝滯，導致“不通則痛”、“不容則痛”。該病應早期預防與診斷。膝關節疼痛不適應引起早期重視，避免漏診、誤診。對高危易發人群如運動員、長時間步行者、絕經期后的女性等應提出合理有效的預防建議。治療方面，西醫治療主要以物理療法、口服或注射藥物等為主，必要時可考慮手術治療，中醫治療主要包括中藥內服外敷、針灸推拿、小針刀等等。由于CMP是一種膝關節慢性勞損疾病，臨床工作中應針對不同患者的不同致病因素制定個體化的治療方案,才能最終取得良好的療效。近年來關于髕骨軟化癥的診斷及治療也在不斷進展，如核磁共振DWI序列、紅外熱成像檢查[14]，自體軟骨移植技術等等。筆者認為在未來的臨床研究中，將會有更多更新的技術應用于CMP的診治，中西醫相結合的診療方法會越來越普遍。