機器人輔助腹腔鏡治療TURP術后前列腺癌的效果分析

張浩

（重慶醫科大學附屬第三醫院＜捷爾醫院＞泌尿外科 重慶 401120）

前列腺增生和前列腺癌都是老年男性的常見疾病，目前經尿道前列腺電切術（Transurethral Resection of the Prostate，TURP）依然是治療前列腺增生的主要方式，而TURP術后病檢標本證實為前列腺癌的患者越來越多，對于這種因前列腺增生行TURP手術的前列腺癌患者，如何行前列腺癌根治性切除術一直是泌尿外科醫生面臨的難題。近年來隨著機器人技術的不斷發展，其手術適應癥也不斷拓展。為了進一步積累手術經驗，對收治的6例既往行TURP術的前列腺癌患者，采用機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robotassisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP）治療的病例，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年5—10月經TURP術后患前列腺癌患者6例，年齡60～72歲。其中1例患者因PSA升高入院，常規行前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌，術前TPSA：9.79ug/L，f/t：0.13，Gleason評分3+4分，臨床分期為T2cN0M0，該例患者在行RALP術前7年和3年做過兩次前列腺電切手術；另外5例患者均因排尿困難入院行TURP術，術后病檢提示前列腺癌，其中2例分別在術后口服氟他胺1年和戈舍瑞林2個月內分泌治療后行RALP術，術前PSA分別為TPSA：8.30ug/L、f/t：0.10和TPSA：168ug/L，Gleason評分分別為：5+3分和3+4分，臨床分期分別為T2bN0M0和T2cN0M0；另外3例在TURP術后3個月行RALP術，術后病檢提示未見癌殘留；6例患者均無嚴重心肺疾病，術前放射性核素全身骨掃描、胸片及核磁共振檢查均未發現淋巴結及遠處轉移，未見明確手術禁忌癥。

1.2 手術方法

1.2.1麻醉及體位：手術使用氣管插管，靜脈復合全身麻醉，患者取Trendelenburg 體位，即患者仰臥位（頭低腳高40～50℃），雙腿置截石位。

1.2.2操作通道建立及器械連接：采用4條機器臂和2個輔助孔完成手術。

1.2.3手術步驟：手術均采用經腹腔途徑，3例中高危患者先行雙側閉孔淋巴結清掃。高位切開臍正中韌帶及臍旁正中韌帶，沿腹壁與腹膜之間分離進入恥骨后間隙。游離前列腺前脂肪組織、盆筋膜，切開兩側盆筋膜游離恥骨后血管束并縫扎之，沿膀胱頸前列腺交界處切斷膀胱頸，游離前列腺后方及精囊達狄氏筋膜，切開狄氏筋膜，續游離達前列腺尖，分別切斷恥骨前列腺韌帶、兩側前列腺側韌帶，切斷尖部尿道，至完全游離出前列腺，前列腺標本裝入袋中，鏡下用倒刺線3-0 V-LOC行膀胱頸尿道吻合并置入F20三腔尿管保留，導尿管注水證實無滲漏后于吻合口留置一橡皮引流管，將鏡頭孔稍作延長后，取出標本，可吸收線縫合傷口。

2.結果

6例手術均順利完成，無1例中轉開放或傳統腹腔鏡手術，無機械故障導致 手術中斷。機器人安裝時間平均為30min，手術時間130～250min，平均180min；術中出血50-200ml，平均140ml，無1例術中輸血；術后住院時6～11d，平均術后住院時間8d；3例術后3d拔除引流管，2例術后4d拔除管，1例因淋巴漏延遲至術后7d拔管，無1例出現尿漏；術后14～21天拔除尿管，平均17d，1例患者拔除尿管后有輕度尿失禁，隨訪中；術后病檢提示6例患者切緣均陰性，3例行淋巴結清掃的患者淋巴結陰性。

3.討論

眾所周知，由于破壞了原有的解剖層次和界限，初次手術一般會對同一部位的再次手術造成不利影響，對于既往有TURP手術史的前列腺癌患者，再次行前列腺癌根治術的難度將明顯增加[1]。難度增加主要體現在：（1）TURP術后，膀胱頸口疤痕形成，組織纖維化，造成尿道吻合難度增加，且輸尿管開口位置受牽拉扭曲變形，難以識別，增加輸尿管損傷風險，另外膀胱頸口變寬，需要重建幾率增加；（2）前列腺周粘連嚴重，解剖層次不清，分離過程中容易出血，尤其是精囊腺與膀胱前列腺后壁和直腸前壁常有一定粘連，容易造成膀胱及直腸損傷，另外嚴重的組織粘連容易造成神經血管束識別困難，影響術后勃起功能的恢復；（3）在TURP手術期間，大量開放的淋巴管、血管通道增加了腫瘤轉移的幾率，且反復的尿道操作和導尿管留置容易造成尿道狹窄，影響術后排尿；（4）TURP手術易造成尿道括約肌的機械性損傷，術中難以保留足夠長尿道做尿道吻合，增加了吻合口尿漏和術后尿失禁幾率[2]。因此，采用傳統開放手術或者腹腔鏡技術處理既往有TURP手術史的前列腺癌，手術難度和術后并發癥發生的風險明顯增加，而目前發展迅速的機器人技術為我們提供了新的選擇。

機器人手術系統在歐美等發達國家應用已經很廣泛，在國內開始應用有十年左右，其中達芬奇系統（DaVinci，2000年）是目前世界上應用最廣泛的機器人手術系統[3]。據國外報道RALP較開放性前列腺癌根治術(radical retropubic prostatectomy，RRP)或者傳統腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)在前列腺癌根治術中顯示出了明顯優勢[4]。與RRP和LRP相比，RALP在減少術中出血，縮短住院時間等方面具有顯著優勢，在降低切緣陽性率、提高尿控率和保留勃起功能等方面也存在優勢，前瞻性、多中心的對照研究證明RALP存在顯著優勢[5]。費夏瑋[6]等在比較兩者手術療效的Meta分析中得出結論，RALP組在手術時間、3年無生化復發生存率、術后12個月尿控和勃起功能恢復率方面與LRP組無統計學差異（P＞0.05），但在術中出血量、輸血率、膀胱尿道吻合口漏發生率、手術切緣陽性率、術后第3、6個月尿控和勃起功能恢復率方面，RALP組要明顯優于LRP 組(P＜0.05)；Porpiglia F[7]等研究也發現在保留性神經血管束后術后勃起功能的恢復率分別為80.0%、54.2%，證明RALP在術后性功能恢復方面具有優勢。Heidenreich[8]等研究顯示RALP在術后1年、3年、5年、7年無生化復發生存率分別為95.1%、90.6%、86.6%及81.0%，由于缺乏足夠的隨訪時間，目前尚不能就RALP與RRP在術后生化復發率及生存率等方面的差異得出結論。

DaVinci機器人手術系統存在顯著優勢的同時，亦有一定的缺陷：（1）由于非人手直接操作，缺乏觸覺反饋，術者無法通過觸覺來感知組織的硬度、質地，血管的搏動等，需要通過大量病例積累，建立“眼-手-腦”的反射來判斷機器臂操作力度的大小；（2）開展機器人手術，尤其是特殊病例手術需要一定的學習周期，一般認為需要40例左右的手術量積累才能較熟練地掌握機器人技術；（3）機器人系統醫療成本較高，從衛生經濟學角度來看，影響了其推廣應用。因此，雖然RALP手術效果已經獲得泌尿科醫生的廣泛認可，但是在處理復雜性前列腺癌，如TURP術后、大體積前列腺、高危高齡患者等仍缺少大樣本病例以及前瞻性隨機對照研究來證明其優勢。另外，由于本組患者例數較少，且僅從手術治療的角度進行探討和分析，暫時缺少遠期隨訪資料。

綜上所述，DaVinci機器人手術系統具有安全有效、操作精細、術后恢復快等明顯優勢，對于TURP術后前列腺癌患者，TURP術增加了手術操作難度，但在機器人輔助腹腔鏡技術熟練的條件下選擇RALP治療是安全可行的。