醫學人文視角下加強安寧療護教學改革

馮吉波

（山西醫科大學汾陽學院，山西 汾陽 032200）

0 引言

2015 年10 月，經濟學人智庫發布了《2015 年度死亡質量指數》報告，在對全球80 個國家和地區“死亡質量指數”的調查排名中，英國位居全球第一，中國臺灣第6位，中國大陸排名第71 位[1]。教育資源匱乏導致的教育缺位，是制約我國安寧療護事業發展的重要因素。本文剖析安寧療護中的人文精神及目前醫學人文教育存在的問題，繼而提出改革思路，旨在提高醫學生對安寧療護的接受度和職業能力。

1 安寧療護的內涵

國家衛健委于2017 年提出中國將臨終關懷、姑息醫療、舒緩醫療等統稱為安寧療護[2]。臨終關懷（Hospice Care）的對象為預期壽命少于六個月的患者，治療手段有限，在緩解癥狀、減輕痛苦等方面給予患者及家屬幫助；姑息醫療（Palliative Care）即舒緩醫療、緩和醫療，是指對于威脅生命的疾病，通過早期識別、準確評估并治療疼痛和其他生理、心理問題[3]，可在疾病全程使用，不僅僅是終末期。三者之所以統稱為安寧療護，是因為其內涵是互通的：認同死亡是生命的自然過程，既不加速也不延緩死亡[4]，以多學科團隊合作模式為臨終患者提供心理、社會和精神層面的整體照護，緩解痛苦，使其活得舒適，死得有尊嚴[5-6]。具體包括以下服務內容：疼痛和其他癥狀的評估與控制，心理和靈性關懷，社會支持及患者善終后家屬的哀傷輔導[7]。

2 安寧療護中的人文精神

2.1 貫穿人性化理念

一個民族能夠給瀕死患者提供臨終關懷，一定程度上象征著此民族的文明程度[8]。也就是說，現代醫學應該注重對生命的終末以人性和靈魂的關懷，這是社會文明和進步的體現。筆者認為，安寧療護的人性化理念體現在以下兩方面：

2.1.1 共同決策型醫患關系

共同決策的基礎是尊重患者，重視患者的意愿，醫生不是總指揮，也不僅是一名技師，而是站在患者立場上的咨詢師和顧問。在安寧療護中，醫生和護士同患者共同制定預立醫囑計劃，共同討論情況惡化時患者的目標和優先考慮事項，并提供相應的信息和辦法，并在此基礎上，量體裁衣制定個性化的治療方案。

2.1.2 幫助臨終患者有意義的生活

安寧療護的最終目的不是好死，而是好好地活到終點，這是區別于安樂死最重要的一點。如果說安樂死是輔助死亡，安寧療護就是輔助生活，輔助生活比輔助死亡艱難得多，但它的可能性要好得多，它強化了一種信念：在疾病留給人狹小的生存空間內，依然有生活的余地，通過各種措施減少痛苦并改善生活，從而達到有意義的生活是可行的。這是一種正向的激勵，亦是人性化理念的體現。

2.2 重視患者的死亡教育

對患者進行死亡教育是安寧療護教育的重要組成部分。作為人文關懷學科，死亡教育可被定義為是一門以死亡為主題而進行的相關思想、情感以及行為的教學[9]。首先，死亡教育向學習者提供全面和深層的調節手段，最終幫助學習者構建正確的死亡觀和生命觀，以化解對死亡的恐懼，使個體獲得內心的安寧體現了對心靈和整個人生的關懷；其次，死亡教育不僅幫助患者認識死亡，更能引導患者樹立積極的生命觀，培養其面對生活的勇氣。

2.3 關注家屬的哀傷輔導

安寧療護的服務對象不僅是患者，家屬亦屬于關懷對象。喪親者普遍存在著一些哀傷反應，且有一定比例的人會發展成為延長哀傷障礙。西方國家不僅在做家屬的哀傷輔導，并在不斷完善針對不同人群的哀傷輔導方式。協助家屬積極面對臨終患者的疾病過程及哀傷歷程，需要醫護人員具備完善的心理學、倫理學與人際溝通等相關知識，哀傷輔導的本士化仍是一個艱巨的課題。

3 安寧療護實踐中人文關注不足

3.1 對患者的需求關注不足

很多醫務人員將臨終患者的安全作為治療的首要目標，而忽略患者的自主性，對臨終患者的心理需求、情感需求了解和關懷不足，不關心治療是否符合患者的最大利益，即有意義的活著，這與安寧療護注重心理、社會和精神層面的整體照護是背道而馳的。比如有宗教信仰的臨終患者，可能會因宗教禮法與現實狀況的矛盾而不知所措，需要宗教方面的專家來做心理輔導，醫務人員應當優先滿足患者的心理與靈性需求，尊重其自主性。

3.2 對醫患溝通的有效性關注不足

安寧療護的每項服務內容都是建立在良好的醫患溝通基礎上。以死亡教育為例，雖然目前許多醫學院校調整課程設置，但在臨床工作中死亡教育仍停留在醫患簡單溝通甚至避而不談的層面。因此，提高醫患溝通的技巧與有效性，創新醫學人文教育模式已迫在眉睫。

3.3 學校教育與入職后教育銜接不足

學校教育中，教師只是單純地傳授理論知識和操作技能，缺乏對學生醫患溝通技能和人文關懷能力的培養。臨床實習階段是醫學生角色轉換的關鍵時期，但醫患溝通能力只停留在詢問病史、知情同意的層面，學生不知如何消除患者的焦慮和緊張心態，缺乏共情能力，不知如何讓臨終患者平靜地接受死亡。也就是說，醫學生在走上工作崗位之前，基本上不具備死亡教育和靈性照護的能力。

4 加強安寧療護教育的建議

4.1 轉變傳統觀念，加強情感教育

醫學院校通常重視醫學生的就業率與考研率，往往忽視醫學生人文素養的培養，而醫學生的成長必然經歷“小?？?大人文”的蛻變歷程，也就是說，高校和醫學生須先轉變觀念，不把挽救生命作為職業的唯一價值，轉而以共情與友善去安撫惶恐的患者和無助的家屬。因此，如何讓學生以哲學的思想看待死亡，提高學生對安寧療護的接受度及共情能力，是安寧療護對醫學人文教育提出的首要課題。在教學中,可以邀請殯葬行業從業者、臨終關懷服務者走進課堂，講述他們從業中的實際案例，啟發學生思考生命的價值、消除學生對死亡的抵觸心理，尊重生命；教師可以將授課中生澀的知識點進行敘事處理,轉變為一個個富含感情的故事，讓學生感受臨終患者、醫務人員在照護過程中的內心起伏，激發學生對臨終患者的照護意愿，培養學生的職業認同感。

4.2 理論結合實踐，培養溝通技能

安寧療護實踐性較強，醫學院?？稍诓煌昙壴O置不同主題的實踐教學活動。對于低年級學生，可以采取標準化病人情景模擬訓練，學生在與標準化病人的接觸中，不僅能學以致用，還能及時得到有關自己溝通行為的反饋，學到不同情境下的溝通技巧，同時也給教師提供干預和指導的機會；組織中高年級學生進行有針對性的臨床見習，以死亡教育為例，由安寧療護教育共同體預先拍攝一部完整的死亡教育案例視頻，并組織學生觀看，并由一名富有經驗的臨床專家進行答疑解惑，學生課下書寫反思日志，在隨后的臨床見習中通過面對面與患者溝通，不斷嘗試總結，提高溝通能力。如醫生可以采取“詢問，告訴，詢問”的策略向患者報告壞消息[10]，首先對患者說：“我非常擔心”，很簡單的一句話，但既說明了事態的嚴重性，又告訴患者，我們一起面對。即而陳述實情，接著詢問患者有何問題，告訴患者答案，再詢問患者對回答的理解。

4.3 整合課程資源，做好職業銜接

在“資源共享、優勢互補、合作共贏”的理念下，將高校、醫院、養老機構三者有機結合，創立安寧療護教育共同體。三者集體備課，共同完成安寧療護知識庫的構建，主要內容包括安寧療護概述（安寧療護發展史、概念及服務形式）、死亡教育（死亡教育方法、醫患溝通技巧）、臨終癥狀控制（疼痛控制、臨終常見癥狀處理）、臨終心理關懷（臨終患者心理特點、心理關懷原則與方法、靈性照護）、家屬居喪照護（哀傷輔導）等五個板塊[11]。

醫院與養老機構應拓展醫學生入職后崗前培訓的內容，在崗前培訓中增加醫患溝通內容。可以適當組織學生到安寧療護機構，深入病房進行死亡教育等實踐活動，并在照護人員指導下學習與不同性格、心理狀態的患者及家屬進行溝通，從中反思自己的行為及對患者造成的影響，形成良性經驗，以增強其溝通信心和對安寧療護事業的熱愛。

4.4 拓展教學資源，打造教育特色

首先，醫學院校要堅持以科學研究為先導，加強科研成果轉化，不斷創新課程內容，優化教學組織形式；第二，重視校園文化建設，如建立生命教育展館、醫學人文宣傳周活動、社區義工活動等，充分實現其“隱性課程”的滲透作用；第三，搭建醫學人文教育網絡平臺，創建公眾號，及時推送安寧療護研究進展及相關知識，廣泛傳播生命教育理念，同時開設心理咨詢網絡求助平臺，對學生的負面情緒進行及時疏導。

安寧療護教育可以使醫學生樹立敬畏生命的情感，進而轉化為一種人道主義關懷，因此，加強安寧療護教育，既有現實意義，也有教育意義。在實施中應整合課程資源，將高校、醫院、養老機構三者有機結合，共同完成安寧療護知識庫的構建，并注重醫學生溝通技能與人文關懷能力的培養，優化教學形式與內容的基礎上打造特色。下一步應確立具體的安寧療護教學內容與方法的改革方案，并在實施中不斷完善，以期制定切實可行的安寧療護教學模式。