孟泳教授益氣養陰法治療特發性肺纖維化經驗總結

賀啟萌，孟泳，任璐瑤，王康，張萍，王寧

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002）

0 引言

孟泳教授為河南中醫藥大學碩士研究生導師，現任河南中醫藥大學第二附屬醫院肺病科主任，從事臨床、教學及科研工作30余年，診療經驗豐富，治學嚴謹，銳意進取，積極創新，認為特發性肺纖維化常表現為正氣虧虛，氣陰兩虛證，應用益氣養陰法組方輔助治療取得了良好的療效，現總結如下。

1 病因病機

特發性肺纖維化是一種慢性、不可逆的彌漫性間質性肺疾病，是一個漸進性疾病，確診后的IPF患者平均中位生存期僅為2.5-3.5年，生存率之低更甚于大多數癌癥［1］。近年來，該病的發病率從總體呈現出逐年增長趨勢，預后較差，目前尚無根治之法，公認為肺病科難治性疾病之一。根據本病的臨床表現及特征：主要表現為干咳和勞力性氣促，可伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、無力[2,3]等，肺痿肺葉痿弱不用、遷延不愈與IPF肺功能受損、晚期呈蜂窩肺、纏綿難愈等特點相符，孟泳教授認為本病應歸屬于中醫“肺痹”“肺痿”范疇，其病理性質屬本虛標實，虛實夾雜，本虛為肺脾腎虧虛；標實為痰瘀互結，阻于肺絡。在治療方面，不同于西醫用糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫調節劑、抗氧化劑等藥物治療[4]，中醫在治療肺纖維化方面強調辨證施治，隨證加減變化，具有其獨特的優勢。

孟泳教授認為，正氣虧虛，氣陰兩虛為IPF發生、發展的關鍵。從病因病機上來說：首先，素體先天之稟賦不足，正氣虧虛，又因肺開竅于鼻、外合于皮毛，風寒等六淫之邪可直接侵犯于肺，影響肺氣宣發與肅降，致使氣機閉阻，氣血運行不暢，日久成瘀，更耗機體正氣，而致氣陰虧虛之證；或初始感受濕熱之邪，蘊結臟腑經絡之間，濕熱之邪煎熬機體津液，耗傷氣陰；或原有正氣虛弱，不能抵御風寒濕等外邪，疾病易反復；其次，正氣耗損，不能滋養陰液，氣陰互相影響，痰瘀留滯，漸損正氣，致使正氣愈虛，疾病纏綿難愈；第三：本病患者多服用糖皮質激素：如潑尼松、甲潑尼龍等，免疫抑制劑：如環磷酰胺、環孢素A等藥物，此類藥物亦消耗人體正氣，使津液代謝失常，最終發展為氣陰兩虛。同時，在正氣虧損時用此類藥物不但會使藥效變差，且極易引起藥物不良反應的發生[5]。因此，運用益氣養陰法治療特發性肺纖維化在幫助恢復人體的正氣的同時，使肺金得以濡養，從而使肺能夠發揮其宣發和肅降的生理特性，減少患者干咳和氣促的發生。

益氣養陰思想源于張仲景“護胃氣”“存津液”思想，肺喜潤而惡燥，肺金要時時得到津液之滋養，不致于萎弱不用，以至于失其清肅之氣，不能發揮正常的生理功能。正如《素問·至真要大論》所云“損者益之”、“虛者補之”，肺臟虛損多以氣陰為主，應益氣養陰[6]。早在兩千多年前張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇就提出了：“火逆上氣,咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。麥門冬湯是益氣養陰法的代表方之一，方中重用麥冬以養陰潤肺,合用甘草、人參、粳米、大棗滋養顧護肺胃,半夏降逆和中,使胃津上承于肺。《金匱要略·血痹虛勞病》篇還對人體虛損的治療提出了：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”，“及療肺虛損不足”，方中黃芪補肺益氣，加小建中湯培土生金,體現了補益肺氣法在虛勞虧損諸證中的運用[6]。

2 辨治特色

孟泳教授認為，特發性肺纖維化患者多為虛證，而當辨證為氣陰兩虛證或兼有氣陰兩虛的表現時，才可采用益氣養陰法。臨床上還應結合患者具體病證，觀其脈證變化，隨證加減治之。由于此法治療特發性肺纖維化的中晚期較多，治療得當可延緩本病進展，治療不當亦可加重病情。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[7]。本法是基于以氣陰兩虛的辨證，根據患者的病情表現，結合舌脈象大概知曉其病情演變；部分患者可能兼有其他癥狀，而在應用此法治療時并不能覆蓋全部，此時需要臨證加減變化，這一思維必不可少。但同時應注意，治療兼證時須中病即止，不可大量長期應用，否則更傷正氣。

首先，觀察患者脈象，若脈本弱，患者遭遇風、寒等外邪可能會引起發熱、鼻塞、流涕、咽癢咽痛，脈弦或緊等，進而發展為咳嗽、氣促，引起特發性肺纖維化的發病。因此，為了減少發病機率，在原法基礎上，孟泳教授臨床上常常加用紫蘇葉、蜜麻黃等祛風散寒解表之物；如出現胸悶、痰黏難咯、腹脹納呆，可能為痰濁壅肺，氣機運行不暢所致，孟泳教授常加用二陳湯之姜半夏、廣陳皮等，以蕩滌肺中之痰，驅邪外出。

孟泳教授遵循中醫辨證之法，將氣喘、咳嗽、汗出、乏力、口干、舌苔和脈象等IPF的癥狀，治療前后進行積分的計分方法，被臨床科研廣泛采納，如謝銀光等[8]，對中醫研究IPF做出貢獻。

3 驗案舉隅

患者李某，男，65歲，退休，2019年1月4日因“間斷咳嗽20余年，氣促1年，加重3天”于我科門診就診。患者長期吸煙，平素日常活動受限。1年前曾住院，期間查胸部CT、肺功能、肺組織活檢等檢查，出院診斷為特發性肺纖維化。現癥見：咳嗽，咳聲低弱，痰少，氣促，動則加重，口干，口渴，煩躁，局部皮膚紫暗，食欲不振，夜眠差，乏力，大便偏干，小便尚可，舌暗紅有瘀斑，無苔，脈弦細。來我院尋求中醫治療。

孟泳教授診斷如下：西醫診斷：特發性肺纖維化；中醫診斷：肺痿；中醫辨證：氣陰兩虛證，兼瘀血內阻。中醫辨證依據：患者老年男性，間斷咳嗽，氣促，西醫診為“特發性肺纖維化”，中醫屬于肺痿范疇。因肺主氣，司呼吸，其見咳嗽，痰少，氣促，乏力，可知肺氣虛，又患者口干渴，煩躁等可知其陰傷，津液不能上承則口渴，陰虛內熱且擾及心神則煩躁不安。結合患者出現局部皮膚紫暗，舌暗紅有瘀斑，無苔，脈弦細，患者辨證為氣陰兩虛，瘀血內阻之象。應用益氣養陰，并兼活血祛瘀之法，處方如下[9]：黨參15 g，黃芪25 g，玄參15 g，白芍12 g，白術12 g，南北沙參各25 g，蘆根30 g，白茅根30 g，杏仁9 g，甘草9 g，百部10 g，醋五味子6 g，大棗6枚，炒麥芽25 g，丹參6 g，歸尾9 g，鱉甲6 g，水煎內服，每日1劑，分2次服用。服藥期間一方面告知患者應戒煙戒酒，忌辛辣刺激飲食，少食大棗、堅果。因大棗味厚易滋膩，脾喜燥而惡濕，過多食用大棗使脾失健運，水濕不能正常的運化，痰濕內生，不利疾病的恢復；而堅果通常的烹調方法是烤和炒，甚而是油炸，并撒上鹽，大量食用常感覺咽干口燥，極易傷津耗液，加重肺陰的虧虛，同樣不利疾病的恢復。另一方面，因患者住院治療后經濟、心理負擔重，呼吸困難等癥狀活動后加重，生活質量變差，患者大多有悲觀、焦慮等消極情緒。因此，治療期間應加強心理支持，指導家屬給予患者情感支持，引導患者及家屬心態平穩[10]。

方中黨參、黃芪共為君藥，補肺脾之氣；同時黃芪配白術能補肺衛之氣，益肺固表。南北沙參、白茅根、蘆根為臣藥，南北沙參養陰清肺，南沙參又能祛痰止咳，稍佐以五味子上斂肺氣以定喘，又兼益氣生津之功；白茅根、蘆根善清肺胃之熱，白茅根又能利水，具有利水而不傷陰的特點，蘆根兼養陰生津、除煩止渴之效。方中玄參苦寒清熱，滋陰降火，尤其配伍苦杏仁清肺熱、滋肺陰，降氣止咳；杏仁、百部為治療咳喘之要藥；佐以白芍斂陰止汗；丹參、當歸滋陰養血、活血化瘀，鱉甲滋陰潛陽[9]。佐以麥芽以健脾消食開胃，整方共湊益氣養陰、清熱潤肺、化痰通瘀、止咳平喘之功。

共用中藥7劑后患者咳嗽頻率減少、口渴、乏力等癥狀緩解，效不更方，囑原方繼續服用2周，患者咳嗽、氣促，口干，口渴明顯緩解，后間斷門診復查，口服中藥治療。孟泳教授認為，特發性肺纖維化患者隨著病情進展，中焦脾土漸敗，脾運不利，胃陰虧耗，脾胃俱乏。因此孟泳教授處方，無論早期晚期，注重顧護脾胃，肺與脾胃并重，善用黨參、黃芪益氣扶中，白術運脾燥濕，南北沙參滋養胃陰，潤燥兼施，剛柔并進。隨后患者隨診繼服上方，根據證候稍加減變化，至今已治療半年余，咳喘均已不明顯，近期隨訪得知日常生活基本不受限。

4 小結

特發性肺纖維化為呼吸系統疾病的難治性疾病之一，孟泳教授認為，特發性肺纖維化的病機復雜，孟泳教授近年致力于氣陰兩虛證型的診治的研究，已診治數百余例患者，療效顯著，特發性肺纖維化中晚期或長期吸煙環境暴露的患者正氣漸衰，尤其要注意顧護正氣，即氣血陰陽的虛衰，其中尤以氣陰兩虛較為常見，患者出現氣陰兩虛征兆，一定要謹慎用藥，益氣養陰尤為關鍵；益氣養陰，尤重補益肺與脾胃，因肺為此病之根，脾胃乃氣血生化之源，益氣可助津液化生。其方藥雖散，但面面俱到、重點突出，將有廣闊的應用前景。