輸尿管軟鏡擴張管在上尿路結石并輸尿管狹窄中的應用價值分析

陳上保 李偉民 吳樹輝 邱樹波

（新興縣中醫(yī)院 廣東 新興 527400）

碩通鏡在上尿路結石中應用的有效性與安全性已得到臨床肯定，但手術時常到一些困難，當患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，容易發(fā)生上鏡困難，無法進行碩通鏡碎石。為了解決這一難題，我院自2016 年8 月—2019 年8 月對上尿路結石合并輸尿管狹窄患者,嘗試使用輸尿管軟鏡擴張管進行狹窄輸尿管段擴張，使碩通鏡得以順利上鏡并進行一期經(jīng)尿道碩通鏡碎石取石術，效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析新興縣中醫(yī)院泌尿外科自2016 年8 月—2019 年8 月收治的72 例手術患者的臨床資料，其中男性30 例，女性42 例；年齡32 ～53 歲，平均43 歲。病程1 天～5 年，平均315 天。全部病例均經(jīng)B 超、X 光、CT 等術前檢查確診為上尿路結石，并排除腎下盞結石及腎積水明顯病例，排除結石超過2cm 病例及腎積膿病例。所有病例術前均經(jīng)過嚴格控制尿路感染。本組腎盂結石19 例，腎上盞結石15 例，腎中盞結石9 例，左側25 例，右側18 例，結石大小0.8 ～2.0cm，平均1.5cm。輸尿管結石29 例，左側20 例，右側9 例。感染結石6 例，孤立腎結石3 例，輕度腎積水39 例，無腎積水33 例，術前腎功能不全8 例。糖尿病5 例，高血壓3 例。

納入標準：①所有病例必須經(jīng)KUB+IVP、B 超、CT（包括三維）檢查確診為上尿路結石；②泌尿系統(tǒng)解剖結構經(jīng)術前檢查明確無畸形，無腎積水或程度較輕，無輸尿管畸形或閉鎖；③無凝血功能異常或未經(jīng)控制的嚴重泌尿道感染，無嚴重心肺功能異常等手術禁忌證。

排除標準：輸尿管明顯扭曲、肉芽增生、炎癥性或腫瘤性狹窄，未經(jīng)控制的嚴重全身性感染和感染性休克患者，嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、全身衰竭狀態(tài)或腹部急性炎癥等。

治愈標準：術后3 天和1 個月復查X 光、B 超或CT 提示結石完全清除。拔除輸尿管支架管后1 年復查超聲或CT 提示集合系統(tǒng)擴張較術前明顯改善；CT 尿路成像或者靜脈/排泄性尿路造影(IVU)可見輸尿管引流通暢無阻；無腰痛癥狀。

1.2 手術方式

(1)在腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取截石位，將碩通標準鏡由尿道口進入膀胱，經(jīng)操作孔置入斑馬導絲，引導碩通鏡上行進入輸尿管，上鏡過程中若遇明顯阻力，提示輸尿管存在狹窄，此時應暫停進鏡，予稍退鏡至狹窄遠端，然后在斑馬導絲導引下由尿道外口置入輸尿管軟鏡通道擴張管（不帶鞘），輕柔持續(xù)用力旋轉擴張，切忌粗暴擴張引發(fā)輸尿管黏膜嚴重損傷。擴張時擴張管能通過狹窄段約l ～2cm 即可，根據(jù)狹窄程度確定，可以直接從F14號開始試行擴張，也可以從F12號開始，擴張通過狹窄段后，持續(xù)擴張2 ～5 分鐘左右后便取出，沿斑馬導絲再次置入碩通鏡，直視下沿斑馬導絲通過狹窄段輸尿管上鏡，同時通過輕柔旋轉鏡體，緩慢施壓等方法使得輸尿管鏡能夠在超滑導絲的引導下順利通過狹窄段輸尿管而進入到近端輸尿管管腔內[1]。擴張后碩通鏡通過狹窄到達目標結石所在部位后，即留置硬性外鞘，退出標準鏡。然后在碩通鏡外鞘的末端接上專用的固定器，后者同時具有選取碎石作用，且與碩通灌注吸引系統(tǒng)相連接，形成腎集合系統(tǒng)和碩通負壓系統(tǒng)之間的密閉循環(huán)，建立安全有效的工作通道。再由碎石鏡的操作通道插入200μm 的鈥激光光纖，將結石擊碎成小于0.2mm 以下碎片或粉末狀。碎石結束后，應繼續(xù)逆行探查輸尿管至腎盂內，碎石后應留置輸尿管支架管予以充分地引流腎臟積水[2]。直視下同時退出標準鏡和硬性外鞘，并留置F5 雙J,留置18 雙腔氣囊導尿管。

2.結果

本組72 例中共有66 例擴張成功并順利上鏡，成功率91.7%(66/72)。另6 例無法擴張成功者占8.3%(6/72)，2 例改為置入雙J管2周至1個月后二期上鏡順利手術，占2.8%(2/72)，3 例即時改為PCNL 手術順利碎石取石，占4.2%(3/72)，1 例輸尿管上段結石并狹窄改為經(jīng)腹腔鏡切開取石成功，占1.4%(1/72)。無中轉開放手術病列。手術時間20 ～90min,平均52min。術后住院3 ～6 天,平均3.5 天。所有病例術后均出現(xiàn)不同程度的血尿,1 ～3 天血尿消失，個別伴有腰痛、發(fā)熱，均對癥治療后消失。無并發(fā)臟器損傷、大出血、輸尿管穿孔和漏尿等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3 ～36 個月,平均9個月。70 例患者拔出雙J 管后3 個月復查B 超、X 光結石無復發(fā),臨床癥狀緩解,影像學檢查（CTU 或IVU）提示輸尿管狹窄消失,腎積水明顯緩解或消失。2 例2.8%(2/72)患者腎積水有所減輕,結石不同程度殘留或復發(fā),臨床癥狀有所緩解。治愈率97.2%(70/72)。

3.討論

上尿路結石包括腎結石和輸尿管結石，是碩通鏡手術適應癥。而輸尿管上段結石合并輸尿管狹窄的患者臨床治療較為困難。已成為目前研究的熱點問題之一[3]。上尿路結石容易嵌頓于解剖學上三個常見狹窄的部位，停留時間過長或伴發(fā)感染時可誘發(fā)肉芽增生，誘發(fā)輸尿管扭曲、炎癥性狹窄等。同時，由于該病癥在發(fā)病早期癥狀較輕，部分患者甚至無明顯異常，因而疾病檢出率較低[4]，容易誤診。基于上尿路結石的上述特點以及發(fā)病情況，過去多采用開放式手術進行取石治療，近來也有采用腹腔鏡切開取石，術后均不同程度加重了輸尿管的狹窄，部分患者由于不適宜進行手術而采用體外碎石技術[5]。因此，上尿路結石伴輸尿管狹窄在臨床上處理較為棘手。綜上，處理上尿路結石合并輸尿管狹窄成了臨床的一個難題。我們在使用輸尿管軟鏡借助擴張管來擴張上鏡中得到啟發(fā)，促使我們嘗試用擴張管（不帶鞘）進行狹窄輸尿管段擴張協(xié)助碩通鏡上鏡并取得成功。我們的體會是：大部分的狹窄病例經(jīng)過輸尿管軟鏡通道擴張管適宜的擴張后容易順利上鏡，而且，我們在既往進行單獨的輸尿管軟鏡手術時，在使用擴張管帶鞘上行擴張時，隨后的上鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜均出現(xiàn)輕重不等的損傷，遠期繼發(fā)輸尿管狹窄較多。我們的經(jīng)驗是，在采用輸尿管軟鏡擴張管一般通過擴張至F14 已能讓大小為F11.5/13.5F 的碩通鏡通道鞘順利上鏡達腎盂。如經(jīng)此法擴張仍不能通過狹窄段，可插入雙J 管2 周至1 月后二期試行上鏡或再擴張上鏡，一般都能上鏡成功碎石。成功碎石完畢后，在輸尿管鏡下常規(guī)置入F5 雙J 管，起到支架和引流的作用，保持狹窄段引流通暢，有助黏膜修復，同時有被動擴張輸尿管作用，消除了輸尿管狹窄，促進結石排出。雖然如此，但術后往往還會出現(xiàn)腎臟和輸尿管的積水，并會導致結石復發(fā)。因此，輸尿管結石伴有輸尿管狹窄的患者，應當在碎石的時候及時處理伴發(fā)的輸尿管狹窄病變十分必要。

綜上所述，輸尿管軟鏡通道擴張管（不帶鞘）在上尿路結石并輸尿管狹窄的碩通鏡手術治療中的應用，能提高一期碎石成功率，安全、高效、微創(chuàng)，并發(fā)癥少，值得術中配合使用。