1例高空墜落致胸腹腿部貫通傷患者的急救護理配合

顧兢兢

（海安人民醫院手術室 江蘇 南通 226600）

貫通傷又稱穿透傷，是由致傷器具經皮膚或粘膜穿過深層組織后從對側穿出，形成第一和第二兩個創口，往往口很小，卻有很大的潛行損傷，如損傷會潛行于皮下組織，血管甚至貫穿多個器官。我院創傷中心于2019年6月14日收治一例高處墜落致胸腹腿聯合貫通傷患者，，現將手術配合及護理要點總結如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，52歲，因“高空墜落被鋼筋貫穿胸部，腹部，右腿”，急診至我院就診，患者于08∶05綠色通道入手術室，入室時面色蒼白，精神極度惶恐，呼吸急促，不能平臥，強迫體位，BP：90/70mmhg，SPO2：74%。鋼筋直徑25mm，長約130cm，貫穿胸部、腹部、右腿，傷口處血痂伴腫脹。08∶13輸入懸浮少白細胞紅細胞 400ml。08∶30 切割鋼筋 BP：118/68mmhg SPO2：100%。08∶25實施全身麻醉，11∶00胸部手術結束腿部擴大清創，BP：120/73mmhg SPO2：100%。

1.2 手術方法及過程

左側臥位，胸外組醫生取右胸后外側切口長25cm，探查胸腔，發現大量積血，鋼筋由右肺下葉后基層穿透入下葉背段，有直徑達5cm的破口，未觸及心臟，未穿破膈肌至腹部。清除胸腔積血，取出胸腔異物，切除破損的右下肺，止血。縫合胸腔。更換體位為平臥位，重新消毒鋪單，清創縫合右下肢。此次搶救歷時3小時22分，術中出血1500ml，輸注懸浮少白細胞紅細胞1900ml，普通冰凍血漿750ml，冷沉淀0.75U×15袋，搶救成功，手術順利，術畢患者帶管送ICU監護治療。

2.護理措施

2.1 術前護理要點

2.1.1 組建品質團隊，多學科會診 創傷中心立即組建急救小組：由骨科組、胸外組、普外科、血管外科、ICU醫生組成的醫生團隊，手術室團隊和消防官兵組成，由醫務科科長負責總指揮。

2.1.2 充分的病情評估與物品準備 清創包、開胸包、骨科器械包、血管吻合器械包、血管縫線和止血材料，荷包鉗、荷包針、胃管、十二指腸管等；配備升溫毯，消毒液，大量沖洗液放入37℃的恒溫溫箱，肢體壓力充氣泵，搶救車和急救藥。冷沉淀、紅細胞、和血漿。

2.1.3 心理評估與干預 考慮到患者心理壓力巨大，巡回護士和麻醉醫生在手術室門口等待迎接患者，用溫和的語氣，關心的表情和患者核對并平穩快速的將患者接入手術間。巡回護士立即用安慰鼓勵的言語安撫患者，囑其放松，，減少患者恐懼。

2.2 術中護理配合要點

2.2.1 巡回護士配合要點

2.2.1.1 體位護理，防止二次損傷 ①患者由急診平車接入手術室，對平車進行物表消毒后直接推入手術間，減少過床搬運帶來的風險。②協助麻醉師氣管插管時，一人扶鋼筋，一人扶住患者肩部，一人扶著患者頭頸部，使患者頭頸部后仰，麻醉醫生蹲下后，在可視喉鏡下行氣管插管。③將患者從轉運平車移至手術床時，我們預先在正確的位置放好腋下墊，整理好各類管路和心電監護連線，頭和腳部各2人負責，胸肩部，臀部左右各由2人負責，由扶著頭部的人發號施令，將患者搬至手術床，搬運過程中，保持動作的一致與輕柔。

2.2.1.2 配合消防切斷鋼筋與火災預防 考慮到切割時會產生火花，會有火災的風險。①消防員在進行切割鋼筋前，褪去患者身上的化纖材質的衣物，改用棉質布單覆蓋，提前備好滅火器，用大中單覆蓋病人口鼻部，遮住氣管導管。②切割部位靠近麻醉吸氧管路，處于富氧環境，用大中單在切割點與氣管導管之間形成一個屏障。

2.2.1.3 動靜脈損傷的搶救 ①拔除胸部鋼筋前，備好。②根據血壓，休克指數加溫加壓輸血，輸液，術中嚴密監測輸液速度和量，加強心肺功能的監測，防止發生肺水腫或左心衰竭。③術中注意觀察患者出入量的情況。

2.2.1.4 體溫管理 ①術前充分給患者保暖，再接到患者時將手術間溫度調至25℃，將患者身上沾了血的濕衣服剪掉，給予加溫棉被保暖。②將消毒液和沖洗液放溫箱內加熱至37℃后使用，患者所輸注的所有液體都使用輸液加溫儀進行加溫，切割鋼筋沖洗時避免敷料潮濕。③擺放體位速度快，避免暴露時間長。

2.2.1.5 預防感染 ①患者在移至手術床之前褪去身上的臟衣服。②拔除右下肢鋼筋前，用0.5%的碘伏和生理鹽水消毒鋼筋的尾端，再拔除。待胸部手術搶救結束后，再次進行清創縫合。③切除右下肺葉后，用37℃的生理鹽水2000ml進行反復沖洗。

2.3 術后處理

①患者有肋骨骨折，不宜過多搬運，提前通知ICU將床消毒處理后送至手術室，由麻醉醫生、手術醫生、巡回護士、護理員共同搬運患者。搬運時動作協調一致，由麻醉醫生發出口令，輕抬輕放。②患者術中放置胸腔閉式引流管，為了保持胸腔引流的密閉性，防止引流液倒流而發生逆行感染，要確保患者的胸腔引流瓶液平面低于胸腔引流口平面至少60cm。轉運途中，防止胸腔管與外界相通，用雙鉗雙向夾管，將鉗子的有齒端用膠套包裹，防止損傷引流管。③跟ICU護士做好交接。

3.小結

胸腹部貫穿傷患者傷勢重、病情急，合并癥多，醫護人員須爭分奪秒積極搶救患者。因此，手術室護士需要有良好的心理素質、高度的責任心、嫻熟的護理技術、扎實的理論基礎與實踐經驗，并具有一定的應急和快速反應能力。多學科聯合診療，不同專業的人員密切配合和支持，充分發揮團隊力量，保證患者在最快的時間得到最高效全面的救治，這也充分體現平時實景演練的重要性。針對患者的病情，保證綠色通道暢通的前提下，術前有效的心理支持，充分的物品準備，體位合理擺放，防止二次損傷，加強病情觀察和預防手術部位感染，和術中低體溫，保證手術安全。在患者生命體征不穩定，可能傷及重要血管時，巡回護士運用快速康復理念，一邊配合麻醉醫生迅速反應加大補液速度，加壓輸血，一邊秉持“先救命，后治傷”的原則，把握“黃金一小時”配合消防切斷連接腿部鋼筋，配合醫生拔除腿部鋼筋，給胸部手術爭取時間。器械護士與手術醫生配合默契，急中求穩，在最短的時間內備好并遞上醫生所需物品，嚴格執行無菌技術和隔離技術，確保手術順利完成。