1 331例高血壓病人中醫證候分布特征及其影響因素分析

徐 璡，李雪萍，丁曉東，許朝霞，燕海霞，郭 睿，王憶勤

據世界衛生組織報道，全球高血壓的患病率逐年增加，高血壓是目前全球范圍內較常見的威脅人類健康和生命的主要慢性疾病[1]。目前西藥對控制血壓有較好的療效，但是隨著病程的進展，仍會引起心室肥厚和冠狀動脈、腦小動脈、腎動脈的粥樣硬化，導致并發癥的產生[2]。而中醫藥在治療中綜合運用辨證論治的方法，恢復機體陰陽平衡，改善病人癥狀，提高生活質量，而非以單純降低血壓為目的，從而成為防治心、腦、腎等靶器官損傷的關鍵[3]。中醫辨證施治在高血壓防治方面有良好的作用，而中醫證候的分類是臨床辨證施治的關鍵[4]。本研究分析1331例高血壓病人的中醫證候分布特征及病人的性別、年齡、病程、高血壓分級、四診信息、血型、并發癥等因素，發現高血壓證型分布是多種因素綜合作用并相互影響的結果，以期對高血壓中醫辨證分型、臨床診治、療效評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例為2015年1月—2017年6月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海市中醫院、岳陽中西醫結合醫院、上海楓林社區衛生服務中心等4所醫院的內科門診及心內科病房病人。所有病人均簽署知情同意書。根據中西醫納入和排除標準，首先采集得到符合課題要求的所有高血壓病例共計1 428例，整理病例的過程中剔除病史嚴重不全者和基礎疾病不屬于高血壓的病例，得到有效病例1 331例。并依據高血壓分級[1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；3級高血壓：收縮壓>180 mmHg]、病程(A：0<病程≤5年；B：5年<病程≤10年；C：10年<病程≤15年；D：15年<病程≤20年；E：病程>20年)、血型(A型、B型、AB型、O型)以及合并癥類型(冠心病、糖尿病、中風、高血脂、腎臟疾病及其他系統疾病)分組。詳見表1～表4。本研究經上海中醫藥大學倫理委員會審批通過。

表1 高血壓病人基本資料情況

表2 不同病程高血壓病人基本資料情況

表3 不同血型高血壓病人基本資料情況

表4 高血壓合并其他疾病病人基本資料情況

1.2 西醫診斷標準 參考《內科學》[5]及中華人民共和國衛生部疾病預防控制中心、衛生部心血管病防治研究中心于2010年頒布的《中國高血壓防治指南(基層版)》[6]疾病定義、診斷及療效判斷標準。

1.3 中醫診斷標準 基于臨床流行病學調查和專家論證，并參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]及《中醫內科學》[8]、《中醫診斷學》[9]七年制教材，擬定高血壓證型，包括肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證、氣滯證、血瘀證、肝腎陰虛證、腎虛證、氣虛證。并請副高級(或副高級以上)職稱的中醫專家參考高血壓中醫問診量表、舌面像圖片及以上診斷標準對每份病例進行辨證，對典型病例進行討論，以盡可能保證所采集信息的規范性、一致性。

1.4 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準者；②年齡、性別不限；③簽訂知情同意書。

1.5 排除標準 ①意識不清及語言不清、病情敘述有困難者；②其他臟器嚴重器質性疾病者；③臨床資料嚴重不全者，如缺失重要臨床信息。

1.6 研究方法 運用上海中醫藥大學自行研制的高血壓問診量表采集1 331例高血壓病人問診信息和相關影響因素，根據問診信息的有、無分別賦值1、0，合計89個參數。量表經過效度和信度的驗證。依據高血壓分級、病程、血型、合并癥類型以及中醫證候分布進行分組并進行統計分析。

1.7 統計學處理 根據資料的性質、分布和設計特點，運用SPSS 21.0統計軟件進行分析。采用頻數及Ridit分析[10]。本研究共有9組數據，以各組的95%置信區間(95%CI)與標準組R=0.5比較，如95%CI不包括0.5在內則認為差異有統計學意義，否則為差異無統計學意義。

2 結 果

2.1 高血壓病人中醫證候分布情況 在1 331例高血壓病人中，中醫證候分布由高到低依次為痰濕壅盛證、陰虛陽亢證、肝火亢盛證、腎虛證、肝腎陰虛證、血瘀證、氣虛證、陰陽兩虛證、氣滯證。詳見表5。

表5 原發性高血壓病病人中醫證候分布情況

2.2 不同高血壓分級病人中醫證候分布情況(見表6)

表6 不同高血壓分級病人中醫證候分布情況 單位：例(%)

2.3 不同病程高血壓病人中醫證候分布情況(見表7)

表7 不同病程高血壓病人中醫證候分布情況 單位：例(%)

2.4 不同血型高血壓病人中醫證候分布情況(見表8)

表8 不同血型高血壓病人中醫證候分布情況 單位：例(%)

2.5 高血壓分級與中醫證候的關系 在以樣本與總體進行平均Ridit檢驗時，以標準組當作總體。發現肝腎陰虛證和氣虛證95%CI不包括0.5在內，差異有統計學意義，提示1級高血壓與肝腎陰虛證相關，3級高血壓與氣虛證相關。詳見表9。

表9 高血壓分級與高血壓中醫證候的關系

2.6 高血壓病程與中醫證候的關系 在以樣本與總體進行平均Ridit檢驗時，以標準組當作總體。發現肝火亢盛證和腎虛證95%CI不包括0.5在內，差異有統計學意義，提示0<病程≤5年與肝火亢盛證相關，病程>20年與腎虛證相關。詳見表10。

3 討 論

高血壓是心腦血管疾病死亡的主要病因及危險因素之一，我國高血壓患病率呈持續增長態勢，2012年高血壓病人達到2.66億人，但其治療率和控制率較低[7]。而中醫學中沒有“高血壓”的記載，按其癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”的病證范疇[11]。高血壓是由多基因遺傳與環境改變等多種危險因素相互作用而形成的一種全身性疾病。其臨床癥狀復雜，中醫診斷標準多樣，辨證分型標準參考不一，隨著中醫藥客觀化研究的開展，研究者發現高血壓的發病與多種因素相關，其證型的分布具有一定的規律。

本研究通過對1 331例高血壓病人的問診信息進行分析，發現痰濕壅盛證型病人最多，占68.4%。對于高血壓痰濕壅盛證中醫病因病機的認識與歷代有關眩暈的論述基本一致。朱丹溪有“無痰不作眩”的論述。該證型具有虛實夾雜的證候表現，因此，臨床具有較多的病人。當代研究陰虛質、氣虛質、痰濕質為容易發生高血壓常見體質類型[12]，與本研究中肝陽上亢、肝腎陰虛、痰濕壅盛為高血壓常見證候類型相一致，也從側面相互論證了高血壓常見的病理因素為內熱、陰虛、痰濁、氣虛等。但可能隨著生活方式的改變，膏脂厚味飲食的大量攝入，也讓高血壓病中醫證候發生了改變，痰濕壅盛成為高血壓主要的病因病機。

2009年11月，美國高血壓學會(ASH)高血壓寫作組(HWG)更新了高血壓的分類，提出血壓數值僅是高血壓的一個生物標志，而高血壓的預后不僅取決于血壓數值，更為相關的是心臟、血管結構與功能改變，以及腎臟、腦組織的損傷程度等。同時高血壓不僅是一種疾病，還是一種心血管疾病的致病因素，其病程和預后受多種其他危險因素的影響，其病程長短的不同病因機制和生理狀態也不盡相同，這些因素也會影響中醫證候的形成，因此，本研究發現1級高血壓病人最多，為503例，同時發現1級高血壓與肝腎陰虛證相關，3級高血壓與氣虛證相關。分析其原因，可能是高血壓級別低，與發病初期有關，級別越高，證候多屬于虛證。同時也證明了肝腎虧虛證是高血壓常見的中醫證型。

本研究又將1 331例病人按照病程的長短進行中醫證候的分類分析，發現5年<病程≤10年的最多，為419例，A型血的病人最多，為490例，0<病程≤5年與肝火亢盛證相關，病程>20年與腎虛證相關。因此，從病情發展進程來看，中等長短病程的病人最多，本研究結果也發現，高血壓病人中A型性格的病人最多，與以前研究者的研究結果相似[13]。而從病情等級來看，都兼夾了虛證，也從側面論證高血壓病上實下虛的特點。

目前高血壓的分級、病程等因素是以西醫的分類標準為基礎，為心血管風險評估提供指導，雖然對高血壓的防治提供了一定的參考，但不能解決高血壓的危險因素。因此，本研究在此基礎上，從高血壓中醫證候分類與其分級及病程的相關性，結合高血壓中醫證候的變化來探究高血壓本質，從而對高血壓病人復雜的危險因素進行分類，以實現其個體化的治療。