CTA評估急性腦梗死病人顱內側支循環開放程度的臨床應用價值

馬彥高，曾憲強，王寶鋒，曹偉光，周國平，趙 墨

急性腦梗死是臨床發病率最高的腦血管疾病，早期明確其側支循環開放程度對治療方案制定、治療結局預測等均有重要意義[1-2]。數字減影血管造影技術(DSA)是評估側支循環的金標準，但該方式準備時間長、限制了其在急診篩查中的應用。CT血管造影(CTA)結合了CT增強造影技術、薄層快速掃描技術，經相關處理可清晰顯示全身血管，是無創、簡便地顯示血管變異、血管疾病的重要影像學手段[3-4]。本研究將CTA用于評估急性腦梗死病人顱內側支循環的開放程度，并判斷其評估結果與機體真實血管新生旺盛程度的吻合程度，旨在明確CTA在急性腦梗死病人急診側支循環評估中的可行性及準確性，為同類病人的影像學檢查手段選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2018年4月我院收治的急性腦梗死病人80例，其中男45例，女35例，年齡45～78(63.81±9.05)歲。納入標準：①頭顱CT或者磁共振成像(MRI)明確診斷為腦梗死；②發病至入院時間≤6 h；③年齡<80歲；④滿足CTA要求；⑤直系親屬簽署知情同意書。排除標準：①既往腦出血、腦外傷病史；②合并腦血管畸形；③入院前1年內CTA史；④合并惡性腫瘤性疾病；⑤合并全身感染性疾病；⑥心、肝、腎功能明顯異常。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 腦血管造影及分組 80例病人均接受CTA，具體步驟如下：病人取仰臥位并連接監護導聯，調整頭部位置、固定上肢、雙腿外展。常規消毒雙側腹股溝區并鋪單，采用Seldinger技術穿刺股動脈并置入5F導管，行雙側頸總動脈造影，注入造影劑碘普羅胺(輸注速度3 mL/s)并采集圖像，充分顯示動靜脈期血管影像。按照美國神經放射介入治療協會和介入放射協會技術評價委員會制定的側支血流分級標準(ASITN/SIR)可將側支血流分為5級，0級：動脈支配區完全無血流灌注；1級：動脈支配區僅有少量血流灌注，緩慢的側支血流至缺血區域的周邊；2級：動脈支配區有一定血流灌注，快速、部分的側支血流到缺血區域的周邊及部分缺血區；3級：在靜脈期可見緩慢但完全的側支血流分布至缺血區血管床；4級：快速完全的側支血流灌注至全部缺血區域血管床。上述分級中快速指2 s內充盈，緩慢指較健側充盈慢2 s以上。根據CTA結果可將0或1級判定為側支循環差，2～4級判定為側支循環良好，根據側支循環情況將80例病人分為側支循環差組(42例)、側支循環良好組(38例)。

1.3 血管新生因子水平檢測 入組即刻留取兩組病人外周靜脈血標本約3.0 mL，低溫分離血清后采用酶聯免疫吸附法測定其中血管新生因子水平，包括血管新生促進因子血管內皮生長因子(VEGF)、血管生成素-1(Ang-1)、血管生成素-2(Ang-2)、轉化生長因子β(TGF-β)以及血管生成抑制因子γ干擾素(IFN-γ)、血小板反應蛋白-1(TSP-1)。酶聯免疫試劑盒購自上海西唐生物科技公司。

1.4 miRNA表達量檢測 留取兩組病人的入組即刻外周靜脈血標本，采用血液RNA提取試劑盒抽提RNA后，采用miRNA cDNA第一鏈合成試劑盒合成miRNA對應的cDNA，采用miRNA熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)檢測試劑盒配置PCR體系，對促血管新生miRNA(miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424)及抗血管新生miRNA(miR-24、miR-29、miR-155、miR-145)進行擴增，根據擴增的循環曲線及閾值計算表達量。

2 結 果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組病人性別、年齡、體質指數、合并癥、生活習慣、頸動脈重度狹窄比例、狹窄動脈長度等基礎資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基礎資料比較

2.2 兩組血管新生因子水平比較 側支循環良好組血清促血管新生因子VEGF、Ang-1、Ang-2、TGF-β水平高于側支循環差組，抗血管新生因子IFN-γ、TSP-1水平低于側支循環差組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組促血管新生因子水平比較(±s)

表3 兩組抗血管新生因子水平比較(±s)

2.3 兩組miRNA表達量比較 側支循環良好組外周血miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424的表達量高于側支循環差組，miR-24、miR-29、miR-155、miR-145的表達量低于側支循環差組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 兩組促血管新生miRNA表達量比較(±s)

表5 兩組抗血管新生miRNA表達量比較(±s)

3 討 論

顱內大動脈狹窄占急性腦梗死病人病因的70%以上，相同診斷病人的臨床表現差異巨大，這主要與其側支循環建立及具體開放程度相關，故在腦梗死發生后早期進行影像學檢查以明確側支循環代償情況對臨床治療具有重要指導意義。CTA是腦血管基礎評估工具之一，在明確動脈閉塞部位、栓子基本信息方面的作用已備受肯定[5-6]。本研究進一步將CTA用于評估急性腦梗死病人的顱內側支循環開放程度，從血清血管新生因子、外周血管新生相關miRNA表達方面判斷其評估的準確性。

VEGF是參與內皮細胞修復的重要細胞因子，其受體只存在于內皮細胞，與對應受體結合后促進內皮細胞分裂增殖、發揮強效促新生血管形成的作用[7-8]。Ang-1、Ang-2與受體Tie1、Tie2結合后對血管形成發揮穩定調控作用，可促進外周細胞聚集于新生血管周圍并增加血管穩定性，可與VEGF協同刺激血管的出芽生長并形成新生血管[9-10]。TGF-β通過趨化激活巨噬細胞并釋放一系列促血管生成因子而發揮間接促血管新生作用[11]。IFN-γ、TSP-1具有抗血管生成作用，其中IFN-γ可誘導ELR-CXC趨化因子產生并下調基質金屬蛋白酶表達，間接抑制血管生成；TSP-1可抑制內皮細胞生成并促進其凋亡，間接下調VEGF受體表達并以此抑制血管生成，同時抑制內皮細胞遷移及管腔形成[12-13]。本研究結果顯示，與側支循環差組比較，側支循環良好組血清促血管生成因子水平較高，而抗血管新生因子的水平較低，這與該組側支循環較好的現狀吻合，說明CTA評估的急性腦梗死病人側支循環開放程度也可準確反映其血管生成因子的表達情況，兩者吻合度高，也側面證實CTA的準確性。

血管新生因子的表達受一系列基因調控，急性腦梗死發生后相關基因表達量發生改變并調節血管新生因子的表達，最終影響側支循環開放程度。miRNA是內源性的具有調控功能的非編碼RNA，關于miRNA調控血管新生是目前醫學研究的重點。miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424被認為是參與血管新生的miRNA，其中miR-21通過磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/內皮型一氧化氮合酶(eNOS)途徑促進eNOS磷酸化及一氧化氮(NO)產生，促進血管新生[14]；miR-126可下調內皮細胞負性調節因子spread1、PIK3R2的表達量，間接促進VEGF表達[15]；miR-146a、miR-424通過上調血管內皮生長因子A(VEGF-A)而促進血管生成。miR-24、miR-29、miR-155、miR-145則被證實可抑制血管生成，miR-24可抑制毛細血管網吻合及血管內皮細胞再生[16]；miR-29可同時降低VEGF及低氧誘導因子-1(HIF-1α)表達[17]；miR-155通過作用于人細胞因子信號轉導因子1(SOCS-1)及血管緊張素Ⅱ-1型受體(AGTR1)而抑制血管生成；miR-145通過負調控VEGF合成而抑制血管生成[18-19]。本研究結果顯示，與側支循環差組比較，側支循環良好組外周血miR-21、miR-126、miR-146a、miR-424表達量較高，而miR-24、miR-29、miR-155、miR-145表達量較低，這與上述促血管新生因子、抗血管新生因子的血清水平吻合，從基因表達層面明確CTA評估顱內側支循環開放程度與病人血管新生旺盛程度的一致性。

綜上所述，急性腦梗死病人經CTA明確顱內側支循環開放程度，與機體血管新生因子分泌水平、血管新生相關miRNA表達量的變化趨勢吻合，說明CTA是早期明確急性腦梗死病人血管新生旺盛程度的可靠手段，在病人治療結局預測方面可能具有重要作用。