芪參益氣滴丸聯合曲美他嗪對老年慢性心力衰竭病人心率變異性及心功能的影響

許紹信，劉勁松，陶延麗

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指因心臟結構或心臟功能異常導致心室充盈或射血功能受損而引起的一組臨床綜合征。慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，臨床以心室重構、左心室功能降低為主要特征，病人主要表現為呼吸困難、活動耐力受限及體液潴留，病情危重且復雜多變，是導致心血管疾病病人死亡的主要原因之一，被視為21世紀心血管領域最主要的兩大挑戰之一[1-2]。近年來，隨著西醫醫療水平的明顯提升，慢性心力衰竭的臨床診治獲得了長足的進步，其治療方式包括藥物治療、心室同步化治療和植入型心律轉復除顫器等，但受多種因素影響，均未取得理想的療效，慢性心力衰竭臨床病死率仍呈逐年增加的趨勢[3]。中醫對慢性心力衰竭的認識有著悠久的歷史，并積累了豐富的治療經驗。中醫認為本病發病的根本病機在于心氣虛乏、瘀血阻絡，病人發病早期主要表現為心氣虧虛，長此以往，損及肺、脾、腎等臟器，導致多臟器功能障礙，故治療應以補益心氣、活血利水為原則。芪參益氣滴丸是一種運用現代先進技術將黃芪、丹參、降香中有效成分進行提取而制成的中藥制劑，具有活血通脈、強心益氣之功效，可多角度、多靶點、多途徑治療慢性心力衰竭。本研究觀察芪參益氣滴丸聯合曲美他嗪對老年慢性心力衰竭病人心率變異性及心功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年5月收治的老年慢性心力衰竭病人90例，西醫診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中慢性心力衰竭的診斷標準[4]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中心腎陽虛、血瘀水停證的辨證要點[5]，主癥：心悸、氣短。次癥：①胸脅作痛，脅下痞塊，面色晦暗，頸部青筋暴露，下肢浮腫，唇甲紫青，舌質暗紫，舌邊有瘀斑或瘀點，脈澀、結代；②肢冷體寒，腹脹，浮腫，尿少，便溏，面色灰青，舌質淡胖，邊有齒痕，脈沉細；③咯痰，咳嗽，肢冷畏寒，面部、肢體浮腫，腹脹，尿少，口唇青紫，舌質黯淡，舌苔白滑，脈細促、結代。納入標準：符合上述診斷標準；年齡60～80歲；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[4]；病人簽署知情同意書。排除標準：并發急性心肌梗死、心源性休克、肺栓塞、惡性腫瘤、惡性心律失常、全身嚴重感染等疾病者；合并肝腎功能障礙、全身免疫系統疾病、血液系統疾病、精神障礙疾病者；治療依從性極差者。將90例病人隨機分為觀察組與對照組。觀察組45例，男28例，女17例；年齡60～78(69.5±3.3)歲；病程1～13(5.7±0.8)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級35例。對照組45例，男30例，女15例；年齡61～79(69.1±3.5)歲；病程1～14(5.6±1.0)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級36例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組給予西醫常規治療，包括控制每日飲水和攝鹽量，結合病人病情給予利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃制劑等進行治療。對照組在常規治療基礎上口服曲美他嗪片(南京恒生制藥有限公司生產，國藥準字H20073969，規格：每片20 mg)治療，每次20 mg，每日3次。觀察組在對照組治療基礎上加服芪參益氣滴丸(天士力制藥集團股份有限公司生產，國藥準字Z20030139，規格：每袋0.5 g)治療，每次0.5 g，每日3次，飯后30 min溫水沖服。兩組均以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標 ①生活質量：采用明尼蘇達大學制定的心力衰竭生活質量問卷調查表評估病人治療前后生活質量。主要包括病人對自己身體健康的滿意度、對自己疾病的認識、與周圍人群的關系、心理狀況、生活自理能力、社會生活能力等方面，分值越高，代表生活質量越低。② 6 min 步行距離試驗：分別于治療前后進行6 min 步行距離試驗，于30 m 直走廊測量，采用Bittner 方案測定病人6 min內能完成的最大步行距離。③心率變異性(HRV)：使用中華醫學會全國HRV協作組規定的統一檢測方法分析HRV指標，HRV時域指標主要包括全部竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、RR間期平均值標準差(SDANN)、相鄰NN之差>50 ms的個數占總竇性心搏個數的百分比(PNN50)。④心功能指標：應用全數字心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)，并計算左心室射血分數(LVEF)。⑤采用化學發光免疫分析法測定病人治療前后血漿腦鈉肽(BNP)水平。

1.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定的療效標準，顯效：臨床癥狀消失，心力衰竭得到控制，心功能提高2級以上，療效指數降低70%以上；有效：臨床癥狀得到緩解，心力衰竭得到一定程度的改善，心功能提高1～2級，療效指數降低30%～70%；無效：臨床癥狀未得到改善，心功能提高不足1級，甚至出現惡化，療效指數降低不足30%。療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.1%，對照組總有效率為71.1%，兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后生活質量評分和6 min 步行距離比較 治療前，兩組生活質量評分和6 min 步行距離比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組生活質量評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，6 min 步行距離均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后生活質量評分、6 min 步行距離改善程度均明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后生活質量評分和6 min 步行距離比較(±s)

2.3 兩組治療前后HRV指標比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSDD及PNN50均明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后SDNN、SDANN、RMSDD及PNN50均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HRV指標比較(±s)

2.4 兩組治療前后心功能指標和BNP水平比較 治療前，兩組LVEDV、LVESV、LVEF及BNP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEDV、LVESV及BNP均較治療前明顯降低(P<0.05)，LVEF均較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組治療后LVEDV、LVESV及BNP均低于對照組(P<0.05)，LVEF高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標和血BNP水平比較(±s)

3 討 論

慢性心力衰竭是臨床大部分心血管疾病的終末期表現之一，其臨床發病率隨病人年齡的增長而不斷增加，是導致心血管疾病病人死亡的主要病因之一[6]。據王鵬軍等[7]研究顯示，我國500萬成年慢性心力衰竭病人中，60～75歲發病人數占45.6%，70～80歲發病人數占52.3%，因此，老年病人成為慢性心力衰竭的高發人群。慢性心力衰竭的發病受多種因素的影響，自主神經功能紊亂在其中扮演著重要的角色。臨床研究表明，自主神經功能持續紊亂易導致自主神經系統對心血管的調控功能出現障礙，進而引發神經內分泌功能改變及心室重構，加劇病情惡化[8]。HRV是反映自主神經系統活性及評估心臟交感神經與迷走神經平衡性的重要指標，其能夠客觀提供有關竇房結自律性調節的全部重要信息，是目前臨床公認的預測慢性心力衰竭死亡率的重要指標，HRV 水平越低，則意味著病人死亡風險越高[9]。HRV分為時域分析指標和頻域分析指標，SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均為HRV的時域分析指標，其中SDNN能夠反映交感神經和副交感神經的總體活性變化，SDANN能夠有效反映交感神經張力的變化，RMSSD和PNN50均能夠有效反映副交感神經張力的變化。BNP主要是由左心室容積擴張和(或) 壓力負荷升高時由心室釋放出的心臟神經激素，其在慢性心力衰竭病人血漿中的表達水平明顯高于非心力衰竭人群，對慢性心力衰竭的臨床診斷和預后評估均具有重要的價值[10]。此外，LVEF等心功能指標也是預測慢性心力衰竭臨床病死率的重要指標。2002年美國胸科學會發布6 min步行試驗指南，指出6 min步行能夠客觀反映慢性心力衰竭的心功能和運動耐量，并對慢性心力衰竭病人的病死率具有較好的預測價值。

目前，西醫治療慢性心力衰竭以藥物治療和非藥物治療兩種方式為主，藥物治療因存在藥物禁忌證和毒副反應嚴重等弊端而限制了其臨床應用范圍；心室同步化等非藥物治療雖取得了明顯的療效，但因其治療費用較為昂貴，導致大部分病人難以受益。慢性心力衰竭歸屬中醫學“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇，中醫認為，心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主。病人心病日久，心氣受損，致使心脈失養，血行無力，脈道失利，瘀血內生，久而導致氣虛血瘀，瘀血水停，水、血、氣相互作用，因虛致實，因實更虛。故本病屬本虛標實之癥，心氣虛乏是其本，瘀血阻絡是其標，治療應以補益心氣、活血利水為原則。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七和降香組成，方中重用黃芪大補元氣、利尿消腫，祛瘀而不傷正，可促使氣旺而血行；三七、丹參通經活絡、活血止痛；降香活血化瘀、理氣止痛。四藥合用，融活血、補氣、利水于一方，共奏益氣強心、活血通脈之功。現代藥理學研究表明，黃芪皂苷具有擴張血管、降低外周血管阻力、減輕心臟負荷的作用，同時，黃芪還具有明顯的強心作用，表現為可促進衰竭心臟收縮振幅增大以及提高心排血量[11]；三七總皂甙具有抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血等作用[12]；丹參具有增加冠狀動脈血流量、改善血流微循環、提高心臟射血分數以及維持缺血心肌能量代謝的作用[13]；降香具有改善冠狀動脈血流量、抑制血栓形成及促進血管再生的作用[14]。謝東霞等[15]研究表明，黃芪、丹參、降香等中藥能夠明顯降低心力衰竭病人體內的炎性因子水平，抑制神經內分泌因子過度被激活，從而有效預防心室重構發生。

本研究結果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，生活質量評分、6 min 步行距離、LVEDV、LVESV、LVEF、SDNN、SDANN、RMSDD、PNN50及BNP水平改善情況均明顯優于對照組。提示芪參益氣滴丸聯合曲美他嗪治療老年慢性心力衰竭能夠明顯改善病人的心功能，提高HRV，降低BNP水平，增強病人運動耐量，有助于改善病人生活質量。