沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭的臨床研究

王四坤，張 臻，王春明，周 密，程麗丹，彭 慧，孫玉真，胡曉軍

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一類以心室擴大和收縮功能降低為特征的心肌病，是心力衰竭第3位的原因，5年病死率為15%～50%[1]，給社會及家庭帶來沉重負擔。擴張型心肌病病因未明，缺乏特異療法，即使優化心力衰竭“金三角”治療，擴張型心肌病病人仍會進展至終末期心力衰竭，因此，進一步探索更為有效的治療方法尤為重要。沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，是心力衰竭治療里程碑式的新藥。中醫學認為，心氣虛是慢性心力衰竭主要病機，芪藶強心膠囊具有益氣溫陽、利水消腫、活血通絡之功效[2]。本研究觀察沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2019年1月湖北省中西醫結合醫院心內科收治的擴張型心肌病心力衰竭病人86例，美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。擴張型心肌病診斷符合2018年《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》中的診斷標準。根據隨機數字表法分為對照組(41例)與觀察組(45例)，兩組病人在年齡、性別、NYHA心功能分級等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 排除標準 引起心力衰竭的其他疾病，如：缺血性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病等；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤；腎動脈狹窄；妊娠及哺乳期女性；自身免疫性疾病；對研究藥物過敏者。

1.3 方法 所有病人根據最新心力衰竭指南使用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑。對照組口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾華制藥公司生產，批號：TN936)初始劑量每次50 mg，每日2次，若能耐受，2周后調整為每次100 mg，每日2次。觀察組在對照組基礎上加用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司生產，國藥準字Z20040141)，每次4粒，每日3次。兩組均治療8周。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后6 min步行試驗(6MWT)、左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及明尼蘇達生活質量評分(MLHFQ)變化。

1.5 療效評定標準 參照《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》療效標準制定，顯效：心力衰竭癥狀明顯或完全緩解，心功能改善2級以上；有效：病人癥狀和體征有所減輕，心功能改善1級；無效：病人心功能改善<1級或癥狀、體征無改善或加重。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組、觀察組治療總有效率分別為87.8%、95.6%，觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組NT-proBNP及MLHFQ評分及6MWT比較 兩組治療前NT-proBNP水平、MLHFQ評分、6MWT比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP水平、MLHFQ評分較治療前降低，6MWT較治療前增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后NT-proBNP水平、MLHFQ評分明顯低于對照組，6MWT大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NT-proBNP、MLHFQ評分、6MWT比較(±s)

2.3 兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較 兩組治療前LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF高于治療前，LVESD、LVEDD低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較(±s)

2.4 不良反應 治療期間，對照組發生頭暈1例，惡心1例；觀察組發生心悸1例，無癥狀性低血壓1例(減量沙庫巴曲纈沙坦而未停藥)，干咳1例。兩組病人均為未發生嚴重不良反應，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

擴張型心肌病防治宗旨是阻止基礎病因介導心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預防猝死和栓塞，提高病人生活質量及生存率[3]。目前，藥物治療仍然為擴張型心肌病的主要治療手段，然而以神經內分泌拮抗為主的綜合治療方式，臨床療效仍不盡如人意。2014年我國一項研究報道顯示，767例擴張型心肌病病人隨訪52個月病死率達42.24%[4]。近年來，中西醫結合治療擴張型心肌病心力衰竭越來越受到我國學者重視[5]。楊英珍等[6]將320例擴張型心肌病病人隨機分為對照組及治療組，治療組利用中西醫結合方式治療，隨訪1年后，治療組死亡率明顯低于對照組。本研究采用沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭，結果顯示治療后病人癥狀明顯改善，NT-proBNP及MLHFQ評分明顯降低，LVEF明顯升高。

沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，其化學結構包含腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲及血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，一方面可抑制腎素-血管緊張素系統，另一方面可抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質素等內源性血管活性肽的降解，兩者具有協同作用，共同發揮心血管保護作用[7]。PARADIGM-HF研究顯示：與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦進一步使射血分數降低的心力衰竭(HfrEF)病人全因死亡風險降低16%，心力衰竭死亡風險降低21%[8]。

慢性心力衰竭屬于中醫學“水腫”“心衰病”范疇，其病機主要是本虛標實，以陽虛、氣虛、陰虛為主，血瘀、水停為標，故臨床上益氣溫陽、活血利水法為慢性心力衰竭的治療大法[9-10]。芪藶強心膠囊藥物組成主要有黃芪、葶藶子、丹參、附子、紅花、人參、澤瀉、玉竹、香加皮、桂枝和陳皮。該方以益氣溫陽為強心活絡之本，輔以活血通絡，兼以利尿消腫。方中黃芪、人參和附子有益氣溫陽之效，丹參和紅花活血化瘀，葶藶子和澤瀉利水消腫，玉竹可養陰，香加皮能強心。臨床藥理研究顯示，芪藶強心膠囊可增強心肌收縮力、改善腎血流量，從而增加心排血量，有效緩解心力衰竭癥狀，同時還能改善心肌重構[11-13]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，說明沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭能更好改善臨床癥狀。治療后觀察組MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.05)，6MWT大于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭，有助于改善病人運動耐量，提高病人日常生活質量。NT-proBNP作為心力衰竭評估最有效的指標，用于心力衰竭診斷和預后評估[14-15]。本研究結果顯示，觀察組治療后NT-proBNP水平低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療，可降低病人NT-proBNP，提高LVEF，從而有效改善心力衰竭癥狀，增強病人心肌收縮功能。觀察組治療后LVESD、LVEDD低于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭，在改善心功能的同時可逆轉心肌重構。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療的安全性較好。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病心力衰竭，可有效緩解病人癥狀，改善心功能，提高病人運動耐量及日常生活質量，逆轉病人心肌重構，且無嚴重不良反應。但限于本研究樣本量較小，觀察時間短，所得結論及遠期預后有待于更大規模、更長隨訪時間的臨床研究進一步證實。