心力衰竭合并急性肺栓塞病人血栓負荷與右心室功能不全的相關性分析

徐廣宇，趙永熙，項 昆，鄭昌英，夏洪波，張惠英

肺栓塞在臨床上并不少見，因該病癥狀不典型，常規檢查方法很難與其他疾病區分，能夠被正確診斷并及時治療的病人不到病例總數的1/3[1]。由于肺栓塞和心力衰竭癥狀相似，鑒別困難，易發生漏診、誤診，這是心力衰竭預后不良的重要原因之一，也是造成心力衰竭難以控制甚至死亡的原因[2]。及時、正確地診斷和治療心力衰竭可以改善心力衰竭病人的癥狀和預后。目前，肺動脈增強CT是診斷肺栓塞的首選成像方法，但由于計算復雜，時間長，臨床上更傾向于通過測量右心室/左心室(RV/LV)評估右心室功能障礙的發生率[3]，因為右心室功能障礙已被證實是28 d內肺栓塞病人死亡率的重要預測因子，但右心室功能不全與心力衰竭合并急性肺栓塞病人血栓負荷之間的相關性研究較少[4]，鑒于此，本研究旨在探討心力衰竭合并急性肺栓塞時血栓負荷與生命體征、心肺功能指標的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市協和醫院2016年1月—2018年1月收治的105例心力衰竭合并急性肺栓塞病人，其中男62例，女43例；年齡41～75(58.12±10.34)歲；體質指數(BMI)18～29(23.26±3.14)kg/m2；合并癥：高血壓56例，高脂血癥64例，糖尿病48例。納入標準[5]：①經肺動脈增強CT明確診斷為急性肺栓塞；②首次發病且病程≤2周；③年齡>18歲；④無其他慢性合并癥；⑤對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①血流動力學不穩定的復發性肺栓塞；②腎小球濾過率<30 mL/min；③<18歲病人；④無法提供資料者；⑤存在明確的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等可能導致右室功能不全的慢性疾病等；⑥肺動脈CT血管造影技術(CTPA)影像學資料質量不佳者。查閱其病例資料，收集既往史，根據病人是否存在心功能不全史[病人既往出現左室射血分數(LVEF)<50%[6]]將其分為A組(有心功能不全史)與B組(無心功能不全史)，其中A組28例，B組77例。本研究獲得唐山市協和醫院倫理委員會批準進行。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集病人一般資料、癥狀表現可能的觸發因素、生命體征(呼吸、心率等)、氧合指數(PaO2/FiO2)、平均動脈壓(MBP)、充血性心力衰竭、LVEF、心肌梗死、慢性肺病、慢性腎病和腦血管病史等資料。

1.2.2 CTPA成像 所有病人均行CT胸部掃描和肺動脈增強掃描，并采用GE光速16層螺旋CT。掃描參數：管電壓120 kV，管電流260 mA，準直器寬度16 mm×0.625 mm，層厚1.25 mm，螺距0.938∶1，掃描范圍為肺部，轉數0.6 s/r。增強掃描：用4 mL/s的碘普羅胺(烏維仙)對肘靜脈進行強烈掃描，造影劑注射和成像的延遲時間為14 s。由至少兩名肺血管專業成像醫師進行CTPA圖像讀取及雙盲讀數。

1.2.3 結果判定 血栓負荷根據Qanadli評分計算，即肺動脈血栓阻塞指數(obstructive score，OS)。縱隔和小葉肺動脈是中心，節段和子節段肺動脈是外周的，單肺根據10個子節段計算，左側和右側有20個子段。通過將每個片段阻塞得分的總和除以100%來獲得OS[7]。從重組的四室CTPA水平獲得RV/LV，右心室功能不全定義為右心室擴張(RV/LV≥1)[8]。

2 結 果

2.1 兩組病人基線資料比較 A組與B組在年齡、男性、BMI、吸煙、可疑冠心病、心肌病、先天性畸形等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但A組高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性腎病、肺動脈高壓占比均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組生命體征、心肺功能比較 A組與B組呼吸、心率以及OS比較差異均無統計學意義(P>0.05)；但A組LVEF、PaO2/FiO2、MBP以及RV/LV均低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組生命體征、心肺功能比較(±s)

2.3 兩組OS與生命體征、心肺功能指標的相關性分析 A組OS與RV/LV、心率、呼吸無相關性(P>0.05)，與PaO2/FiO2和MBP呈負相關(P<0.05)；B組OS與RV/LV、心率、呼吸呈正相關性(P<0.05)，其中與RV/LV的相關性較強，與心率、呼吸呈弱相關，與PaO2/FiO2和MBP呈負相關(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 A組OS與生命體征、心肺功能指標的相關性分析

表4 B組OS與生命體征、心肺功能指標的相關性分析

2.4 肺栓塞病人CT血管造影(CTA)檢查 典型病例CTA檢查：病人，男，46歲，股骨頸骨折術后1周突發胸痛入院，肺動脈CTA顯示雙側肺動脈栓塞。詳見圖1、圖2。

圖1 橫軸位肺動脈CTA檢查

圖2 肺動脈CTA冠狀位重建

3 討 論

3.1 肺栓塞的相關概述 肺栓塞是臨床常見的一組綜合征的總稱，其特征在于由肺動脈干及其分支的各種栓子阻塞引起的循環功能障礙和呼吸功能障礙。有多種栓子來源，包括血栓形成、腫瘤、羊水、脂肪、細菌和空氣等。導致肺栓塞的各種栓子中，約99%來自靜脈系統或右心的血栓形成[9]。因此，肺栓塞通常被稱為肺血栓栓塞(PTE)。我國長期以來一直處于肺栓塞醫學診治相對落后的狀態，由于發病率不高，對其關注度不夠，臨床誤診率和漏診率高達80%以上。1997年—2008年，肺栓塞的年度醫院死亡率下降了約30%[10]。

3.2 心功能不全對急性肺栓塞病人臨床表現的影響 通常急性肺栓塞會造成肺循環和氣體交換障礙，引發低氧血癥等一系列臨床癥狀，然而癥狀的輕重都將取決于病人血栓栓子的數量及其綜合體質，在引發栓塞的眾多因素中，心功能不全是關鍵因素，當病人兩者并存時將會進一步加重低氧血癥與低血壓[11]，主要原因：首先，急性肺栓塞病人因肺循環障礙，導致肺灌注/通氣不匹配，引起呼吸不暢，二氧化碳在體內潴留，氧氣供應不足；其次，混合的靜脈血在肺栓塞的情況下可發生肺內分流或心內分流，血液流向產生變化；最后，肺栓塞可能導致肺順應性、氣道阻力和通氣控制等異常。在既往研究中，由于心功能不全引起的肺栓塞和肺水腫并存時，肺功能將會進一步惡化。Kurt等[12]的研究認為，在肺栓塞病人中，由于肺血管閉塞和肺栓塞血管收縮，右心室后負荷增加，并且血栓素A2和血清素的釋放導致肺血管阻力的明顯增加，從右心室收縮到早期舒張的時間延長，導致室間隔向左移位。右束支傳導阻滯可導致右心室同步性進一步下降。因此，病人血流動力學失衡、血壓下降主要與左心室舒張早期左心室充盈受阻，導致心排血量減少有關[13]。同時，由于泵衰竭，心功能不全本身可導致不同程度的血壓下降。因此，心功能不全病人血壓明顯低于非心功能不全病人。本研究結果顯示，A組與B組在年齡、男性、BMI、吸煙、可疑冠心病、心肌病、先天性畸形方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但A組高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性腎病、肺動脈高壓占比均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究中所有心功能不全病人均接受β受體阻滯劑治療。因此，兩組之間的心率差異無統計學意義。然而，呼吸尚未增加的原因尚不清楚。

3.3 心力衰竭合并肺栓塞時血栓負荷與右室功能不全的相關性 本研究結果顯示，A組OS與RV/LV、心率、呼吸無相關性(P>0.05)，與PaO2/FiO2和MBP呈負相關(P<0.05)；B組OS與RV/LV、心率、呼吸呈正相關性(P<0.05)，其中與RV/LV的相關性較強，與心率、呼吸呈弱相關，與PaO2/FiO2和MBP呈負相關(P<0.05)。有研究表明，RV/LV=1.0，死亡風險為5%；RV/LV=1.3，死亡風險為10%；RV/LV=1.7，死亡風險為20%；RV/LV=1.9，死亡風險為30%；RV/LV=2.1，死亡風險為40%；RV/LV=2.3，死亡風險可升高至50%[14]。分析原因是肺栓塞機械性阻塞合并不同程度的肺血管缺氧，導致右心室擴張時肺循環阻力急劇增加，Frank-Starling定律改變了右心室心肌的收縮性。雖然心臟超聲是監測右心室心肌勞損或右心室衰竭的最佳方法，但該方法受到操作者的主觀和技術限制，而CTPA可以量化右心室衰竭的形態學異常[14]。其作為診斷肺栓塞的重要手段，CTPA在診斷肺栓塞中的敏感性為50%～100%，特異性為81%～100%。Alexopoulos等[15]研究顯示，肺動脈栓塞指數(PAOI)≤21.3%的病人在標準抗凝后長期存活率升高。多項研究證實，CTPA提示肺栓塞的右心室功能不全病人的預后較差。CTPA還可顯示右心室擴張的嚴重程度，同時顯示血栓形成負荷。對于之前沒有心肺疾病的病人，肺血管阻力的增加與肺血管閉塞的嚴重程度直接相關。也就是說，右室功能不全與肺血管閉塞呈正相關，右室功能不全是臨床醫生評估急性肺栓塞病人預后的重要指標。

綜上所述，心力衰竭和肺栓塞病人的血栓負荷與右心室功能障礙呈正相關，右心室功能障礙可作為判斷肺栓塞嚴重程度的重要指標。但本研究也存在一定不足之處：本研究是一項單中心回顧性病例對照研究；樣本量小，隨訪時間短，病人的經濟條件以及主治醫師的臨床經驗會影響溶栓和抗凝治療效果。今后需進一步擴大樣本進行多中心、前瞻性研究進一步證實。