胸痛中心模式對急性 ST 段抬高型心肌梗死病人急診PCI救治時間及預后的影響

楊 洋，程仁力

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急診科危重癥病種之一，具有發病急、進展快、有效救治時間短和病死率高等特點[1]。隨著人們物質生活的巨大改變，急性心肌梗死發病率也不斷提高并呈年輕化趨勢[2]。急性STEMI首選再灌注最佳治療方法為急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，具有病變血管開通快、臨床效果好等特點，已被國內外指南作為Ⅰ類推薦[3-5]。胸痛中心模式下可對急性 STEMI 病人進行及時規范的治療，優化其救治流程，減少相關并發癥，改善病人預后[6]。本研究回顧性分析我院胸痛中心建立前后8個月的相關質控指標，評價胸痛中心對急性STEM病人的救治效果，進一步探討完善胸痛中心建立的重要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性非同期隊列研究法，選取我院急診科胸痛中心建立后2018年2月—2018年9月收治的42例急性STEMI 病人為研究組，其中男28例，女14例；年齡(63.10±4.54)歲；單支病變24例，多支病變18例；合并高血壓20例，合并糖尿病14例，其他6例。選取我院急診科胸痛中心建立前2017年6月—2018年1月收治的40例急性STEMI病人為對照組，其中男26例，女14例；年齡(61.48±3.45)歲；單支病變21例，多支病變19例；合并高血壓18例，合并糖尿病15例，其他7例。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、病變支數等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①急性STEMI診斷及急診PCI手術指征符合《2013年AHA/ACC ST段抬高型心肌梗死診療指南》中的相關規定[7]；②發作時間小于12 h；③自愿接受急診 PCI；④臨床資料完整，關鍵時間節點記錄詳細。

1.3 排除標準 ①非急性STEMI病人；②發作時間>12 h病人；③器官功能不全病人。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 病人入院后常規掛號就診并行相關病史的采集、采血、體檢，完成18導聯心電圖，對于疑似STEMI病人邀請相關專家會診，明確診斷后轉入心臟監護病房(CCU)，由接診CCU醫師與病人家屬充分溝通后簽署PCI手術知情同意書，然后進入導管室完成PCI手術。外院轉診且考慮為STEMI病人同樣實施上述步驟。

1.4.2 研究組 本院胸痛中心模式主要通過我院與周邊基層醫院建立區域協同救治網絡與18導聯心電圖實時遠程傳輸系統，實施統一的標準胸痛診治流程，當病人為經“120”急救車轉運入院者，急救人員接診后，首先完成18導聯心電圖實時遠程傳輸，并通過電話呼叫胸痛中心值班人員對病人進行遠程會診，若確診則立即啟動導管室，并與救護車上的病人家屬充分溝通并進行術前準備，病人抵達醫院后，將病人直接送入導管室實施PCI術。自行來院的胸痛病人入院后無須掛號候診，迅速完成第1次心電圖及采血檢查并快速聯系胸痛中心值班醫師會診，明確為急性STEMI病人后立即啟動導管室，直接實施PCI手術。外院轉診且考慮為急性STEMI病人，與胸痛中心值班醫師經網絡平臺溝通會診后直接進入導管室實施PCI手術。

1.5 觀察指標 ①首次醫療接觸至球囊擴張(FMC-to-B)時間、進門-球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間、發病至首次醫療接觸(symptom onset to first medical contact，S-to-FMC)時間、手術時間；②住院費用及住院天數；③住院期間相關并發癥：心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克；④6個月預后情況：不良心血管事件，包括再發心肌梗死、死亡和卒中等。

2 結 果

2.1 兩組S-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間及手術時間比較 研究組S-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間均較對照組縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組S-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間及手術時間比較(±s)

2.2 兩組住院費用及住院天數比較 研究組住院天數較對照組縮短，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組住院期間相關并發癥及6個月不良心血管事件發生情況比較 研究組住院期間心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克發生率低于對照組(P<0.05)，6個月不良心血管事件發生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組住院費用及住院天數比較(±s)

表3 兩組住院期間相關并發癥及6個月不良心血管事件情況比較 單位：例(%)

3 討 論

由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂致使血小板及凝血過程被激活，導致冠狀動脈血栓性阻塞引起STEMI。在急性 STEMI 的臨床救治中開通梗死相關血管是決定病人預后的重要因素，目前較為公認的治療方法為PCI，早期及時的治療其救治成功率高，病人的預后效果較好[2，8]。目前我國在急性心肌梗死的救治水平上雖然有了長足的進步，但在一定程度上與歐美發達國家相比仍有一些差距。

胸痛中心模式作為一種致力于解決非創傷性胸痛的新型治療模式近年來被逐漸推廣，該模式通過現代化的管理手段制定專屬的科學程序和流程，整合多學科技術力量，其目的是使急性胸痛病人能在最短的時間內接受規范化的救治，保障病人生命安全[9]。相關研究提出，當冠狀動脈閉塞>30 min后，部分心肌會出現壞死，并且隨著時間的延長壞死面積會逐漸增大，致使病人病死率隨之升高[10]，充分體現了“時間就是心肌、時間就是生命”[11]。急診PCI手術是目前在急性 STEMI 治療中被多國指南推薦的最佳治療方式[12]，STEMI實施再灌注治療的關鍵問題在于縮短救治時間，其中FMC-to-B時間<120 min、D-to-B時間<90 min，已成為實施急診 PCI 術后判斷療效的一個重要衡量指標，并且與病人的預后密切相關[13-14]。胸痛中心未建立前我院一直實行院內綠色通道開展STEMI病人急診PCI治療，由于未將院內多學科合理整合，許多重要救治環節上出現銜接脫鉤的現象，導致院內救治時間延誤，平均FMC-to-B時間在155 min左右，平均D-to-B 時間在102 min左右。自2018年2月我院開始建立區域協同救治的胸痛中心模式后的8個月內FMC-to-B時間和 D-to-B時間穩步下降，平均時間分別在105 min和 75 min，本研究中的相關核心指標在我院胸痛中心模式前后對比中有明顯改善，但與國際標準仍有差距[15]。國外研究提示，實現院前診斷、繞行急診和 CCU 對縮短救治時間有重要意義[16]。目前，建立胸痛中心后我院D-to-B時間較胸痛中心未建立前明顯縮短，挽救了更多的STEMI病人生命。為了更好地縮短院前延誤時間，我院與本市“120”急救中心簽訂急救協議，并與周邊區縣等非PCI醫院建立區域協同救治網絡，實現從院前急救系統到本院綠色通道之間的“無縫連接”，故本研究中FMC-to-B時間較胸痛中心未建立前明顯縮短。因自行來院就醫的病人在就診過程中存在的干擾因素過多，在一定程度上增加了誤診或漏診的不確定性，因此，呼叫“120”救護車是首選急救方式。Siddiqi等[17]研究指出：呼叫“120”救護車就診更加有利于縮短再灌注時間。

本研究中發現，研究組住院期間相關并發癥及6個月不良心血管事件發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示研究組的臨床預后效果更優。研究組住院時間少于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

本研究尚存在不足之處：為單中心研究，樣本量小；未進行長期預后評價；排除了已接受溶栓治療的病人，對研究結果可能造成偏倚。總之，縮短總缺血時間得到及時救治是搶救急性STEMI病人成功的關鍵。胸痛中心模式能夠進一步優化診療流程，縮短救治時間，改善病人預后。