青年顱內外動脈粥樣硬化的臨床特點及相關危險因素分析

向彩霞，文 靜，黃信全

近年來，青年缺血性腦卒中病人越來越多，顱內外動脈硬化是缺血性腦卒中重要的病理基礎[1-2]。動脈粥樣硬化所致的血管狹窄甚至閉塞不僅是導致老年缺血性腦卒中而且是導致青年缺血性腦卒中最主要的原因，顱內外動脈粥樣硬化斑塊發生變性潰瘍、斷裂和出血常可誘發血栓形成，使已狹窄的動脈突然閉塞，導致腦梗死，脫落的小栓子堵塞遠端小動脈可引起短暫性腦缺血發作(TIA)或腦栓塞[3-4]，故而研究青年顱內外動脈粥樣硬化的特點及其相關的危險因素具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集恩施土家族苗族自治州中心醫院2014年7月—2019年5月收治的年齡18～45歲，全腦數字減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)或頭頸部螺旋CT血管成像(CTA)提示血管狹窄、閉塞、斑塊形成或硬化的62例病人作為病例組，其中狹窄3處及以上15例，狹窄3處以下47例。收集同科室同時期全腦DSA或頭頸CTA提示血管未見明顯異常的年齡18～45歲的32例病人作為對照組。收集病例組和對照組全腦DSA或頭頸CTA的影像學資料，確定顱內外動脈硬化斑塊發生的位置，同時收集病例組與對照組動脈粥樣硬化相關因素，包括高血壓、糖尿病及血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、纖維蛋白原(FIB)等情況。

病例組納入標準：全腦DSA或頭頸CTA提示血管狹窄、閉塞、斑塊形成或硬化的病人。排除標準：心源性腦栓塞；有嚴重心血管、肝、腎和造血系統原發病；由動脈炎或變態反應性疾病等非動脈粥樣硬化引起的腦動脈狹窄和閉塞；在全腦DSA或頭頸CTA檢查前已進行動脈內溶栓治療的病人。

對照組納入標準：全腦DSA或頭頸CTA提示血管未見明顯異常的病人。排除標準：心源性腦栓塞；有嚴重心血管、肝、腎和造血系統原發病；在全腦DSA或頭頸CTA檢查前進行過動脈內溶栓治療的病人。

1.2 檢查方法 全腦DSA造影術采用德國西門子公司生產的AXIOM Artis dbc44160 數字減影血管造影機，經股動脈穿刺，行頸動脈造影獲得雙側正位、側位投影圖像。若血管分支不能充分顯示，再進行斜位頸動脈造影。頭頸CTA檢查應用美國GE公司的Light speed64排螺旋CT，使用峰值法進行容積掃描，掃描范圍從主動脈弓下緣至顱頂。掃描結束后在GE公司的工作站上進行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。全腦DSA或頭頸CTA的影像學資料顯示的病變部位，包括前循環、后循環、前后循環、顱內段、顱外段、顱內外段、前循環顱內段、后循環顱內段、前后循環顱內段、前循環顱外段、后循環顱外段、前后循環顱外段、前循環顱內外段、后循環顱內外段、前后循環顱內外段，其中顱內段指雙側頸內及椎動脈顱內段，雙側大腦前動脈、中動脈、后動脈，基底動脈遠端及近端；顱外段指雙側頸總動脈分叉及主干、雙側頸內及椎動脈顱外段；前循環指雙側頸內動脈，雙側大腦前動脈、中動脈，雙側頸總動脈分叉及主干；后循環指雙側大腦后動脈、基底動脈、雙側椎動脈。收集入院后首次空腹檢測的生化檢查指標結果，血清三酰甘油(TG)采用過氧化酶法檢測；載脂蛋白(Lp)采用免疫抑制法檢測；Hcy采用發光法檢測；FIB采用免疫比濁法檢測。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 病例組與對照組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。病例組中行DSA檢查48例，行CTA檢查14例，其中有3例并行DSA及CTA兩種檢查；對照組中行DSA檢查8例，行CTA檢查 24例。將病例組按狹窄程度分成閉塞組、狹窄組兩個亞組，閉塞組、狹窄組、對照組病人年齡及性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。典型全腦DSA或頭頸CTA的影像學資料見圖1～圖6，其中圖1與圖2為同一病例，圖3與圖4為同一病例，圖5與圖6為同一病例，具體狹窄及閉塞部位如箭頭所示。

表1 病例組與對照組年齡、性別比較

表2 閉塞組、狹窄組、對照組年齡、性別比較

圖1 DSA圖像(左側大腦中閉塞)

圖2 CTA圖像(結果與DSA完全相符)

圖3 前循環狹窄

圖4 后循環狹窄

圖5 顱內狹窄

圖6 顱外狹窄

2.2 病例組動脈粥樣硬化部位分布特點 病例組按顱內外動脈系統進行構成比χ2檢驗，顱內段、顱內外段動脈粥樣硬化占比均高于顱外段(P<0.01)，而顱內段與顱內外段動脈粥樣硬化占比比較差異無統計學意義(P>0.05)。按前后循環系統進行構成比χ2檢驗，前循環動脈粥樣硬化占比最高為64.6%，前后循環次之為29.0%，而后循環最低為6.5%，且前循環、前后循環、后循環動脈粥樣硬化占比兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。按前后循環與顱內外綜合分布分析，前循環顱內段動脈粥樣硬化占比最高為33.9%，前循環顱內外段次之為21.0%，顱外段最低為0.0。詳見表3、表4。

表3 病例組動脈粥樣硬化部位分布情況(n=62)

表4 病例組前后循環與顱內外動脈粥樣硬化部位綜合分布情況(n=62)

2.3 病例組與對照組生化指標比較 病例組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于對照組(P<0.05)，FIB明顯高于對照組(P<0.01)。而病例組總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、Lp、血尿酸(UA)和Hcy與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 病例組與對照組生化指標比較(±s)

2.4 閉塞組、狹窄組與對照組生化指標比較 閉塞組、狹窄組FIB高于對照組，狹窄組HDL-C低于對照組、閉塞組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 閉塞組、狹窄組與對照組生化指標比較(±s)

2.5 病例組與對照組危險因素比較 病例組中腦梗死53例，腦實質出血2例，其他7例；對照組中腦梗死11例，腦實質出血2例，蛛網膜下腔出血1例，其他18例。病例組與對照組中高血壓病、糖尿病、腦梗死家族史比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 病例組與對照組危險因素比較 單位：例

2.6 非條件多因素Logistic回歸分析 運用非條件多因素Logistic回歸模型，統計分析青年顱內外及前循環動脈粥樣硬化的相關危險因素，結果顯示，青年顱內外動脈粥樣硬化及前循環動脈粥樣硬化與FIB均有關(OR=2.005，P<0.05；OR=1.569，P<0.05)，說明顱內外動脈粥樣硬化及前循環動脈粥樣硬化病人FIB分別是對照組的2.005倍及1.569倍，進而證明高FIB為青年顱內外及前循環動脈粥樣硬化的獨立危險因素。詳見表8。

表8 青年顱內外動脈粥樣硬化及前循環動脈粥樣硬化相關危險因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 青年顱內外動脈粥樣硬化病人性別、年齡及動脈病變部位的特點 本研究表明，病例組與對照組性別構成比較差異無統計學意義(P>0.05)，故可說明青年顱內外動脈粥樣硬化與性別無關，這與相關研究[5-6]結果一致。病例組與對照組年齡比較差異無統計學意義，表明年齡不是青年顱內外動脈硬化的危險因素。這與中老年病人不同，研究發現中老年人顱內外動脈粥樣硬化與年齡呈正相關[6]。大量研究表明，顱外動脈硬化是歐美白種人缺血性腦卒中的主要原因[7-9]，而亞洲人腦卒中主要原因則是顱內動脈硬化[10-13]。本研究發現，病例組顱內動脈粥樣硬化比例遠高于顱外段。腦梗死最常見的病因是動脈粥樣硬化[14]，本研究中病例組腦梗死53例，占85.5%；對照組中腦梗死11例，占34.4%，說明腦血管影像陰性結果并不代表腦血管無病變，某些細小血管病變在影像檢查中難以顯示，故診斷時需影像學資料結合臨床資料。本研究中前循環動脈粥樣硬化病人所占比例遠超過后循環和前后循環，這與老年病人不同。有研究表明，缺血性腦卒中多發生于老年人，隨著年齡的增長，發生腦動脈狹窄的概率明顯增加，更易發生基底動脈梗死[15]。病例組中3例病人均行DSA及CTA檢查，對比其結果基本一致，說明兩種檢查在一定程度上結果相符度較好。病例組中3例病人既有血管閉塞，又有3處及以上部位狹窄，經分析發現，3例病人均為男性，年齡34～44歲，1例病人有高血壓病、糖尿病、高纖維蛋白原血癥，1例同樣有高血壓病，表明高血壓與血管狹窄關系較緊密；1例病人無上述病史，但TC為2.15 mmol/L、LDL-C為0.69 mmol/L，均明顯低于正常下限，故不排除上述兩種指標與血管狹窄有關，需加大樣本量進行統計分析。

3.2 青年顱內外動脈粥樣硬化相關生化指標及相關因素分析 本研究結果顯示，病例組HDL-C低于對照組。有研究表明，高脂血癥與動脈粥樣硬化呈正相關，并且青年人對血脂的敏感度較老年人高[16]，其原因為HDL-C長期認為是一種血管保護因素，有抗血管粥樣硬化作用，HDL-C水平降低，發生血管粥樣硬化的風險性加大。故對青年顱內外動脈粥樣病人應積極升高HDL-C，并在青年病人中常規監測HDL-C水平。本研究中病例組FIB明顯高于對照組(P<0.01)。Sabeti 等[17]研究已證明，高FIB與頸動脈粥樣硬化發展密切相關。而病例組與對照組TC、TG、LDL-C、Hcy比較差異無統計學意義。近年來，研究發現升高的UA水平可促進LDL-C氧化和脂質過氧化，伴隨氧自由基生成增加并參與炎癥反應，促進動脈粥樣硬化形成[18]，而本研究中病例組與對照組UA比較差異無統計學意義，這可能與研究人群為青年人以及樣本量較小有關。本研究中狹窄組HDL-C低于閉塞組、對照組(P<0.05)。HDL-C具有抗血管粥樣硬化作用，而狹窄組低于閉塞組，表明血管未完全閉塞前，動脈粥樣硬化繼續發展的危險值較血管完全閉塞時高，但血管狹窄或血管閉塞病人發生動脈粥樣硬化概率較血管正常者高。同時，閉塞組、狹窄組FIB均高于對照組(P<0.05)，而閉塞組與狹窄組FIB比較差異無統計學意義，說明FIB與動脈狹窄及閉塞相關。病例組中高血壓病占比最高，糖尿病占比次之，腦梗死家族史占比最低，與對照組比較差異均無統計學意義，需要加大樣本量進一步分析。

3.3 青年顱內外及前循環動脈粥樣硬化的獨立危險因素分析 本研究通過非條件多因素Logistic回歸分析證明FIB是青年顱內外及前循環動脈粥樣硬化的影響因素。而FIB與動脈粥樣硬化的關系，曹勇軍等[19]研究表明，一定濃度的FIB及其降解產物可以促進平滑肌增殖和異常表型轉換，影響其移行過程，同時調控血管內皮細胞組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和纖溶酶原激活物抑制因子-1(PA-1)的表達，降低血液纖溶活性，參與動脈粥樣硬化的發生發展。黃珊等[20]研究結果顯示，與正常冠狀動脈組比較，冠狀動脈粥樣硬化組血漿FIB增加4．33倍。

隨著人們生活水平的提高，青年顱內外動脈粥樣硬化發病率的逐漸升高，對于青年顱內外動脈粥樣硬化的病人應該積極控制FIB，同時升高HDL-C，而非以降低LDL-C為主；對于青年人應該將FIB及HDL-C的監測作為常規體檢監測項目，從而做好青年顱內外動脈粥樣硬化的一級預防。