可調壓分流管腰大池腹腔分流術治療創傷后腦積水的臨床療效及對遠期預后的影響

陳 昌，吳章澤，王一芳，王正偉

創傷后腦積水(post traumatic hydrocephalus，PTH)為顱腦損傷后高發并發癥，目前通常認為其發生率為10%～20%[1]。隨著重癥顱腦損傷病人急救成功率的提升，PTH發生率也隨之升高。PTH是導致顱腦損傷病人殘疾、死亡的重要原因，可嚴重降低病人生存質量，預后不良[2]。目前側腦室腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt，VPS)廣泛應用于PTH治療，可促進病人臨床癥狀的改善，但再手術率高，且并發癥較多[3]，遠期預后不理想，探究更安全、有效的手術方式是神經外科研究熱點。可調壓分流管腰大池腹腔分流術(lumboperitoneal shunt，LPS)充分利用腦室與腰大池相通的生理優勢，避免腦組織內操作，可有效減少穿刺腦組織導致的顱內并發癥[4]，然而以往受分流管材料、手術操作技術等因素的影響，應用范圍受限。近年來，由于分流管技術不斷創新與優化，可調壓分流管LPS也重新進入臨床研究人員的視野。為此，本研究比較可調壓分流管LPS、VPS治療PTH的臨床療效及遠期預后情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2016年12月我院收治的80例PTH病人的臨床資料，其中44例行可調壓分流管LPS治療，作為A組，36例行VPS治療，作為B組。A組：男27例，女17例；年齡22～79(47.11±5.53)歲；腦積水時間9～47(23.45±4.10)d；顱內壓8.5～24.5(17.24±2.35)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)3～5分19例，6～8分15例，9～15分10例。B組：男23例，女13例；年齡24～75(48.06±5.40)歲；腦積水時間10～45(22.18±3.98)d；顱內壓9.0～24.0(16.94±2.51)cmH2O；GCS評分3～5分16例，6～8分13例，9～15分7例。兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準后進行。

1.2 納入標準 ①符合《顱腦創傷診斷與治療》[5]中PTH診斷標準，病人表現為認知障礙、意識障礙、記憶力減退、步態不穩、尿失禁等，顱腦CT診斷顯示側腦室擴大，兩側腦室前角/最大顱內橫徑≥45%；②首發顱腦損傷；③Evan′s指數>0.3；④符合分流手術指證。

1.3 排除標準 ①梗阻性腦積水；②伴嚴重顱內高壓；③原發性腦積水病史；④顱腦損傷前神經系統疾病病史；⑤合并脊柱或有關腹部疾病；⑥臨床資料缺失。

1.4 方法 A組行可調壓分流管LPS治療。術前處理包括顱腦CT檢查、維持電解質平衡、氣管插管、全身麻醉、常規消毒等。取病人左側臥位，屈頸，左下肢屈膝，右下肢伸直，經L3～L4或L4～L5椎間隙或背中線穿刺。縱向切開穿刺點約5 mm，采用專用穿刺針，針頭斜面向上，垂直刺入背部，進針4～5 cm覺落空感后退出針芯，順穿刺針套管置入分流管，位置為椎管腰大池4～5 cm，觀察到腦脊液滲出后即刻退出穿刺針，在腰部穿刺點建立皮下隧道，切口約3 cm，將閥門及儲液囊安置在髂后上棘位置；在左下腹髂前上棘與肚臍連線中外大約1/3位置切口，逐層分開皮膚至腹膜，采用通條于皮下連通髂棘與腰部位置切小口，在腹腔鏡下于盆腔中置入長度約20 cm的末端分流管，采用轉接管連接分流閥門與分流管，用絲線對接口進行結扎、固定，剪除多余分流管，采用可調壓分流閥門，荷包關腹，逐層縫合切口。

B組行可調壓分流管VPS治療。術前處理同A組。取病人仰臥體位，于右側發際線穿刺，臍部腹直肌上方切口，長約5 cm，逐層切口皮膚，并于頭部鉆孔；經腹部建立從胸部至頸部的通道，經頸部建立至右側發際線鉆孔位置的通道，并采用分流管貫穿該通道，為保障腦脊液順利流出，需將分流管深入顱中約6 cm位置。調整閥壓力，連接并固定閥入口與腦室端。測驗腦脊液是否可經腹腔端順利流出，達到目標后將腹腔端放置在右側腹腔20 cm左右位置。兩組病人術后均接受常規抗感染治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術成功率、神經功能缺損情況及日常生活能力 比較兩組手術一次成功率。術前及術后6個月，采用加拿大神經病學量表(Canadian Neurological Scale，CNS)[6]評價病人神經功能缺損情況，包括意識、定向力、語言、面部肌力、上肢肌力、下肢肌力、面部運動反應、上肢運動反應、下肢運動反應，總分0～12分，分數越低，病人神經功能越差。采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[7]評價病人日常生活能力，總分0～6分，分數越高，病人日常行為能力越差。

1.5.2 并發癥發生情況 統計病人術后1年并發癥發生情況，包括出血性并發癥、感染性并發癥、分流管相關并發癥、分流異常等。

1.5.3 遠期預后 隨訪18個月，根據格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)評價預后情況。恢復良好：GOS評分為5分，可正常生活、工作；輕度殘疾：GOS評分為4分，存在輕微神經功能或精神狀態異常；重度殘疾：GOS評分為3分，存在明顯神經功能障礙或精神狀態異常，生活基本可以自理，但無法正常工作；植物生存狀態：GOS評分為2分，對外界刺激無任何反應；死亡：GOS評分為1分。預后良好率=(恢復良好例數+輕度殘疾例數)/總例數×100%。

1.6 療效評定標準 術后6個月評價臨床療效。顯效：病人頭暈、意識障礙等臨床表現明顯改善，日常生活能力明顯提升，經顱腦CT檢查顯示腦室正常，無硬膜下積液；有效：病人頭暈、意識障礙等臨床表現有所改善，日常生活能力提升，經顱腦CT檢查顯示腦室縮小，硬膜下積液滲出量減少；無效：病人頭暈、意識障礙等臨床表現及日常生活能力無改善，經顱腦CT檢查顯示腦室無變化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組手術一次成功率比較 A組手術一次成功率為95.45%(42/44)，B組手術一次成功率為80.56%(29/36)，A組手術一次成功率高于B組，差異有統計學意義(χ2=4.402，P=0.036)。

2.2 兩組手術前后CNS、mRS評分比較 術前兩組CNS、mRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后兩組CNS評分均較術前升高(P<0.05)，mRS評分均較術前降低(P<0.05)，兩組術后CNS、mRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術前后CNS、mRS評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組并發癥發生情況比較 A組并發癥發生率為11.36%，明顯低于B組的33.33%(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 單位：例(%)

2.5 兩組遠期預后情況比較 A組遠期預后良好率為81.82%，明顯高于B組的61.11%(P<0.05)。詳見表4、圖1。

表4 兩組遠期預后情況比較 單位：例(%)

圖1 兩組遠期預后情況比較

3 討 論

PTH多發生于重癥顱腦損傷病人中，以顱內高壓、腦室擴大等為主要表現，是顱腦損傷病人意識恢復障礙及預后不良的重要危險因素[8]。目前，臨床中并未闡明PTH發生機制，多數認為與外傷血凝塊阻塞中腦導水管，纖維蛋白與紅細胞堵塞蛛網膜下腔，腦脊液吸收、循環障礙造成腦脊液循環動力學變化相關[9-10]，導致蛛網膜下腔及腦室中腦脊液積聚，形成腦積水。目前可調壓分流管LPS與VPS是臨床治療PTH的主要分流術式，但關于兩者整體療效及并發癥情況仍需進一步探討。

本研究結果顯示，A組手術一次成功率高于B組(P<0.05)；術后兩組CNS評分均較術前升高(P<0.05)，mRS評分均較術前降低(P<0.05)，但兩組術后CNS評分、mRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示可調壓分流管LPS與VPS在改善病人神經功能、日常生活能力及臨床療效方面效果相當，但可調壓分流管LPS手術一次成功率更高。可調壓分流管LPS與VPS均具有操作簡單、療效確切的優勢[11]，可盡早疏通腦脊液循環通路，避免紅細胞持續分解阻塞腦脊液循環。本研究結果表明，可調壓分流管LPS與VPS均可促使病人神經功能恢復，改善其行動能力，與陸明等[12]研究結果相似。關于VPS手術成功率較低的原因推測為：VPS所建立的皮下隧道路徑較長，需從下腹部穿過鎖骨到達耳后，一次性達到理想目標的難度較高[13]，甚至需在肩部另作切口才可打通隧道；在行VPS時為保護女性病人乳房需繞行隧道，手術難度進一步提升；VPS手術區域涉及范圍廣，面臨著更高的手術污染風險[14]，該問題在行氣管切開術的病人中暴露更為明顯，腦室引流管所通過的頸部皮下隧道與氣管切開竇道相連，引流管容易被污染，從而造成手術失敗。LPS腰部與腹部分流管行徑短，手術操作相對簡單，且于腹腔端在剖腹置管優化為穿刺置管，對腹膜干擾小，可減少外界應激刺激，手術一次成功率高。

此外，本研究還顯示，A組并發癥發生率明顯低于B組，且遠期預后良好率高于B組，提示相較于VPS，可調壓分流管LPS并發癥更少，遠期預后更好。VPS操作中腦室端與腹腔端阻塞是分流管堵塞的主要原因，前者阻塞原因為腦脊液中脫落的腦組織碎片及血凝塊包裹，后者為腹腔大網膜黏連、包裹分流管所致。分流管堵塞將損傷腦組織引起出血性并發癥、分流異常等[15]，如穿刺損傷腦皮質，將導致癲癇、腦水腫等并發癥。此外，VPS操作路徑長，也將增加感染性并發癥發生的風險。狄廣福等[16]報道指出，VPS并發癥是導致PTH預后不良的危險因素。由此可見，控制術后并發癥可促進PTH預后的改善。LPS在腦組織區域外操作，且無須在腦室端置管，加上分流管路徑短，出血性并發癥、分流管堵塞發生風險低，預后較好。另外，LPS采用組合閥門，可實現對腦內壓力的有效控制進而改善腦脊液分流效果，且有利于腦脊液正常生理循環的重建，從長遠而言可加快腦中血液微循環速度，恢復腦組織血液、氧氣供應，優化腦組織恢復環境，獲取更好的遠期預后效果[17-18]。

綜上所述，可調壓分流管LPS與VPS在改善PTH病人神經功能、日常生活能力及臨床療效方面效果相當，但可調壓分流管LPS手術一次成功率高并發癥發生率更低，且遠期預后更好。因此，在臨床PTH的治療中，如病人無禁忌證，應首選可調壓分流管LPS治療。但本研究所選樣本量較小、隨訪時間短，故需擴大樣本量、延長隨訪時間進一步證實。