說話瓣膜在腦卒中后氣管切開患者肺康復(fù)中的臨床應(yīng)用研究

鄭立 陳彩明 戴小英 宋曉睛 蘇慧 經(jīng)慶玲 劉麗仙

腦卒中(cerebral stroke，CS)是中老年人常見的腦血管疾病，可致患者腦組織死亡、神經(jīng)功能障礙等，其致死率在全世界排名第二[1]。腦卒中可導(dǎo)致呼吸中樞損傷、呼吸下行傳導(dǎo)通路被破壞而致肺功能損傷，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭[2]。腦卒中患者發(fā)生昏迷、呼吸暫停等危急情況時(shí)，需以氣管切開術(shù)建立人工氣道，以維持患者呼吸道的通暢，但氣管切開破壞了上氣道的完整，不僅使患者發(fā)聲功能損失或影響患者失語癥的恢復(fù)，還減弱患者的吞咽功能、有效咳嗽反射以及呼吸功能等，對(duì)患者肺康復(fù)有很大的影響[3-4]。

說話瓣膜是銜接在氣管套管處的一個(gè)單向閥門，是需要維持人工氣道的患者促進(jìn)發(fā)聲和交流的人工裝置，其在西方國(guó)家的應(yīng)用及研究相對(duì)成熟，而在我國(guó)僅有少數(shù)醫(yī)院開展，文獻(xiàn)研究報(bào)道少，且其關(guān)注點(diǎn)多在減少吞咽、誤吸方面，對(duì)其他方面的臨床作用關(guān)注度小[5-6]。因此，本研究對(duì)說活瓣膜在腦卒中并氣管切開患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究，為腦卒中后氣管切開患者肺康復(fù)的治療選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年10月收治的腦卒中并氣管切開患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清醒；②不能耐受封管及拔除氣管套管；③生命體征平穩(wěn),格拉斯哥評(píng)分(GCS)≥9分；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心/肺基礎(chǔ)疾病；②高度認(rèn)知障礙；③球麻痹、腦干卒中患者；④嚴(yán)重氣管狹窄的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。最終納入的研究的患者共60例，采用電腦數(shù)字表法將納入研究的患者分為研究組和對(duì)照組，各30例，研究組給予佩戴說話瓣膜，對(duì)照組不予佩戴說話瓣膜。其中，研究組男20例，女10例，年齡35～79歲；腦卒中類型中17例出血性，13例缺血性；氣切時(shí)間為22天～1年半。對(duì)照組男18例，女12例，年齡39～76歲；腦卒中類型中16例出血性，14例缺血性；氣切時(shí)間為20天～1年半。兩組基礎(chǔ)疾病多合并患糖尿病、高血壓，冠心病、部分合并慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組總體治療

所有入組患者，在達(dá)到試封管條件前，根據(jù)病情抗感染、化痰、必要時(shí)纖維支氣管鏡肺泡灌洗。若病人有明顯誤吸風(fēng)險(xiǎn)，氣切管為未帶聲門下吸引功能的氣切管，全部更換為帶聲門下吸引功能的氣切管，加強(qiáng)氣切氣囊和痰池管理，每6小時(shí)評(píng)估氣囊壓力，每2～4小時(shí)抽吸痰池液體。根據(jù)病情纖支鏡灌洗吸痰。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2～4次，使用沖吸式口護(hù)吸痰管沖洗牙刷口腔護(hù)理。調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，對(duì)口、鼻腔分泌物多者，少食多餐，控制每次鼻飼量，可疑胃輕癱者，空腸管鼻飼，有胃造瘺指征者，動(dòng)員胃造瘺。所有患者皆進(jìn)行吞咽言語訓(xùn)練(言語治療師給予吞咽功能障礙訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、頸部綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語訓(xùn)練)以及呼吸康復(fù)訓(xùn)練(心肺康復(fù)治療師根據(jù)情況給與呼吸訓(xùn)練、中頻脈沖電治療、手指點(diǎn)穴心肺經(jīng)穴、耐力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)等。

三、說活瓣膜

佩戴說話瓣膜前評(píng)估患者：檢查患者生命體征，要求平穩(wěn)；檢查患者呼吸道分泌物并清理干凈；對(duì)帶氣囊的氣管套管進(jìn)行放氣；采用無菌紗布將氣管套管口蓋住， 明確患者發(fā)聲情況；開始進(jìn)行試戴30分鐘，觀察并記錄患者在試戴過程的生命體征(呼吸、脈搏、血氧飽和度等)以及患者的主觀反應(yīng)。確定患者可佩戴說話瓣膜(神清、無氣道阻塞、對(duì)封管及拔出氣管管套不能耐受)，則為患者佩戴說話瓣膜，記錄每次患者佩戴瓣膜的耐受時(shí)間，寫佩戴瓣膜的建議書，內(nèi)容包括：佩戴前須吸痰及將呼吸道分泌物清除完全并將氣囊放氣，佩戴時(shí)用一只手的拇指、食指將氣管套管固定住，用另一只手將瓣膜輕輕置于套管入口并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；根據(jù)患者耐受時(shí)間逐漸增加佩戴時(shí)間， 直到除了睡眠時(shí)間，患者皆能佩戴說話瓣膜；佩戴過程皆要關(guān)注并記錄患者的生命體征、呼吸功能及其主觀反映等。

四、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①吞咽功能：以洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定。1級(jí)為1次咽下30mL溫開水并且不嗆咳，時(shí)間5s；2級(jí)為2次咽下30mL溫開水并且不嗆咳，時(shí)間大于5s；3級(jí)：1次咽下30mL溫開水，有嗆咳；4 級(jí)：2次咽下30mL溫開水，有嗆咳；5級(jí)：全部咽下30mL溫開水，頻繁嗆咳且時(shí)間10s以上。吞咽功能優(yōu)良=1級(jí)+2級(jí)。②發(fā)音功能：患者發(fā)音功能陽性即為可用簡(jiǎn)單言語交流。③呼吸肌肌力評(píng)定：以徒手肌力測(cè)試(MMT)[7]評(píng)定參與呼吸的肌肉(斜方肌、腹直肌等，0～5分，分?jǐn)?shù)越高肌力恢復(fù)越好)。④最大呼氣量和吸氣量：舒適體位下采用呼吸訓(xùn)練器對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，告知患者分別進(jìn)行最大程度的深吸氣及深呼氣，浮球所對(duì)應(yīng)最大刻度即為最大呼氣量和最大吸氣量。⑤焦慮自評(píng)量表(SAS)：共4個(gè)維度、20個(gè)條目，非焦慮狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)分<50分，焦慮為≥50分，評(píng)分越高則焦慮越嚴(yán)重。⑥生活質(zhì)量：是采用生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分表(QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容主要包括情感健康、社會(huì)功能、軀體功能、心理健康等維度，每個(gè)維度滿分為100分，將所有維度得分相加，所得分值除以維度總數(shù)，所得平均分作生活質(zhì)量評(píng)分，得分越高，則說明生活質(zhì)量越好。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療后14d、28d的QOL評(píng)分、SAS評(píng)分、吞咽功能的差異、最大呼氣量和吸氣量、呼吸肌肌力≥4級(jí)例數(shù)以及肺炎發(fā)生次數(shù)、氣管套管拔管成功率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究組佩戴說話瓣膜促進(jìn)咳嗽排痰情況

研究組患者剛開始佩戴說話瓣膜則咳嗽1min～2min，取下說話瓣膜會(huì)有比較多痰從氣切口咳出。

二、兩組治療前后(14天、28天)各觀察指標(biāo)情況

組內(nèi)比較：研究組組內(nèi)不同時(shí)間(治療前、治療后14天、治療后28天)的觀察指標(biāo)(吞咽功能優(yōu)良例數(shù)、最大吸氣量、最大呼氣量、呼吸肌肌力≥4級(jí)例數(shù)以及發(fā)音功能陽性例數(shù)、SAS評(píng)分、QOL評(píng)分)分別對(duì)比，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組組內(nèi)不同時(shí)間的觀察指標(biāo)分別對(duì)比，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：研究組不同時(shí)間的觀察指標(biāo)與對(duì)照組不同時(shí)間的觀察指標(biāo)相比，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

三、兩組患者住院后肺炎發(fā)生、拔管成功情況

研究組獲得性肺炎發(fā)生率6.67%(2/30)低于對(duì)照組的30.0%(9/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組拔管成功率76.67%(23/30)高于對(duì)照組的43.33%(13/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后(14天、28天)各觀察指標(biāo)情況

討 論

本研究予佩戴說話瓣膜的患者為不能耐受封管及拔除氣管套管的腦卒中患者。長(zhǎng)期需要?dú)夤芮虚_管留置的原因?yàn)楦鞣N原因?qū)е禄颊咄萄收系K、容易誤吸，咳嗽無力、容易窒息；而全封氣切管呼吸時(shí)，氣流全部經(jīng)聲門進(jìn)出，部分患者無法耐受。與全封氣切管不同，佩戴說話瓣膜吸氣時(shí)的氣流從氣切口進(jìn)，而呼氣時(shí)的氣流從聲門出。本研究中研究組佩戴說話瓣膜后促進(jìn)咳嗽、排痰。氣管切開使上呼吸道無氣流通過，而使上呼吸道的感覺感受器關(guān)閉，患者因此感受不到存在的分泌物，導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱，患者需吸痰次數(shù)增加[8]；而患者佩戴說話瓣膜后，吸氣時(shí)則瓣膜打開，氣流進(jìn)入，吸氣結(jié)束則瓣膜自動(dòng)關(guān)閉，呼氣時(shí)氣流自口鼻排出，患者感覺感受器重新打開，口腔的分泌物能被感受到，并將其主動(dòng)吞咽或咳出，咳嗽反射得以重建[9-10]。需注意的是，說話瓣膜為單向通氣，佩戴后患者呼吸道分泌物的排出須經(jīng)口鼻，因此，患者佩戴說話瓣膜前需將痰排干凈。

氣管切開術(shù)破壞了上呼吸道的完整性，聲帶閉合能力減弱，吞咽功能下降[11]。患者佩戴說話瓣膜后重新建立起咳嗽反射，吞咽功能得到改善，且呼吸時(shí)的氣流從聲門經(jīng)過，使聲門下壓力得以重建，患者吞咽時(shí)喉口得到及時(shí)關(guān)閉，可防止?jié)B漏、誤吸。聲門下壓力重建，呼吸時(shí)氣流經(jīng)聲帶并使聲帶振動(dòng)，促進(jìn)患者發(fā)聲[12]。患者失聲導(dǎo)致交流障礙，被認(rèn)為與焦慮、受挫、生氣、無助、無用等負(fù)面情緒相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致自我身份認(rèn)同障礙，互動(dòng)參與能力減退或喪失；醫(yī)護(hù)診療互動(dòng)減少會(huì)直接影響患者預(yù)后，也會(huì)導(dǎo)致患者社會(huì)回歸障礙[13]。本研究中研究組吞咽功能及發(fā)聲陽性率優(yōu)于對(duì)照組，說明說話瓣膜能有效改善發(fā)聲功能，并能立竿見影地聽到患者發(fā)聲說話，提高患者及家屬的信心，早期發(fā)聲交流使得病人更好表述癥狀，減少其痛苦及抑郁焦慮，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的評(píng)估及早期干預(yù)。

有研究顯示[14]，腦卒中患者呼吸功能障礙與呼吸肌肌力的減弱十分相關(guān)，而腦卒中患者氣管切開后其呼吸以人工氣道進(jìn)行，呼吸肌肌力廢用，導(dǎo)致呼吸肌功能下降。而呼吸肌肌力的減弱可降低肺通氣以及導(dǎo)致咳嗽無效[15]。本研究中患者在呼吸功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上佩戴說話瓣膜，患者咳嗽反射逐漸恢復(fù)，病理性呼吸得以糾正、有效的呼吸方式重新建立，呼吸肌肌力得到改善，呼吸功能逐漸恢復(fù)，提示佩戴說話瓣膜有利于改善加快患者肺康復(fù)。

患者氣管切開后上呼吸道直接與外界相連，外源菌由此進(jìn)入造成肺部感染，而氣切管套留置時(shí)間越長(zhǎng)則上呼吸道無保護(hù)的時(shí)間越長(zhǎng)；加上患者氣管切開后咳嗽能力減弱，導(dǎo)致呼吸道黏膜纖毛的清潔能力下降，加大了患者肺部感染發(fā)生率[16]。一項(xiàng)多因素Logistic 回歸分析顯示，咳嗽反射的減弱是患者拔管失敗主要危險(xiǎn)因素[17]。當(dāng)佩戴說話瓣膜后患者咳嗽反射得以重建，呼吸功能逐漸恢復(fù)，有利于患者拔除氣管切開管套、減少肺部感染的發(fā)生。本研究中，研究組獲得性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組、拔管成功率高于對(duì)照組。少部分患者基礎(chǔ)疾病重、長(zhǎng)期不能氣切管拔出，應(yīng)謹(jǐn)慎將其氣切管拔除，避免拔管條件不足、勉強(qiáng)拔管，導(dǎo)致反復(fù)吸入性肺炎，再次面臨氣管切開，而此時(shí)患者和家屬很難再接受氣管切開，增加了氣道管理的困難，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。而說話瓣膜可加強(qiáng)氣切患者的氣道管理，促進(jìn)咳嗽排痰、改善吞咽功能優(yōu)良率、最大吸氣量、最大呼氣量、呼吸肌肌力以及發(fā)音功能陽性率、SAS評(píng)分，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中后氣管切開患者佩戴說話瓣膜促進(jìn)咳嗽排痰，改善吞咽功能，減少滲漏、誤吸以及肺炎的發(fā)生率，改善了呼吸功能、發(fā)音功能，減少患者焦慮，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。