合并KRAS G12V突變的EGFR T790M陽性肺腺癌患者奧西替尼耐藥1例并文獻復習

符宇龍 劉澤毅 王佳佳 許文景 黃建安

病例資料

患者男，71歲，因“咳嗽咳痰20余天”入院于2018年5月9日。入院查體未見明顯異常。門診查外周血腫瘤指標示：癌胚抗原371.2ng/mL(正常范圍0～5.5ng/mL)，CA199 709.7U/mL(正常范圍0～39U/mL)，CA125 419.1U/mL(正常范圍0～35U/mL)。5月12日胸部CT示：右肺下葉占位——MT不除外；兩肺多發小結節；縱隔未見明顯腫大淋巴結(圖1A、B)。支氣管鏡檢查氣管腔內未見明顯新生物。5月16日在CT引導下行經皮肺穿刺，穿刺病理結果：右下肺原發性腺癌。外送組織切片進行熱點基因突變(EGFR exon18-21、ALK重排、ROS1重排)檢測，顯示EGFR exon19 c.2236_2250del。診斷為右下肺腺癌cT4N0M1a-IVa期，結合患者意愿，行培美曲塞+順鉑全身化療一次，于5月30日出院。2018年6月21日患者復查胸部CT示：右下肺腫塊、兩肺結節；縱隔結節，提示出現縱隔淋巴結轉移(圖1C、D)。患者傳統化療治療效果不佳，2018年12月開始吉非替尼(易瑞沙)二線治療，劑量250mg/d。

2019年3月起患者出現咳嗽、咯痰癥狀加重，3月19日查胸部CT示：肺部原發病灶無明顯變化，肺內小結節增大，縱隔淋巴結腫大，出現右側胸腔積液，肝臟轉移可能(圖3A、B)。全身骨掃描提示右側肩胛骨及肩胛關節局部骨代謝增高，考慮骨轉移。患者疾病進展，于4月9日再次住院，入院查體右下肺呼吸音減低，余未見明顯異常。外周血癌胚抗原168.2ng/mL，CA199 288.09U/mL，CA125 131.5(A、B)2018年5月12日胸部CT：右肺下葉約62mm x 51mm腫塊影，兩肺另見數枚小于6mm小結節影。(C、D)2018年6月21日胸部CT：兩肺多發結節影，右下肺內見團塊狀影(70mm x 45mm)，縱隔內見結節影。

圖1 患者2018年5月、2018年6月胸部CT對比

U/mL，較前降低。與患者及家屬溝通后，于4月11日再次在CT引導下行經皮肺穿刺右下肺腫塊，病理結果為右下肺腺癌。為了解患者EGFR-TKI耐藥情況，將患者病理組織切片及外周血均送檢進行二代測序(next generation sequencing，NGS)，組織測序結果提示：EGFR exon19 c.2236_2250del，突變頻率18.73%(圖2A)；EGFR exon20 T790M，突變頻率1.01%(圖2B)；TP53 exon7 G244D，突變頻率16.4%(圖2C)。外周血ctDNA測序結果提示：KRAS exon2 G12V，突變頻率1.49%(圖2D)。4月22日起患者試用奧西替尼(泰瑞莎)口服治療，劑量80mg/d。

服藥后患者咳嗽、咯痰癥狀無改善，且出現胸悶、胸痛不適。2019年5月20日復查外周血腫瘤指標：癌胚抗原240.3ng/mL，CA199 385.7U/mL，CA125 195.6U/mL，較4月9日升高。5月21日復查胸部CT示：右下肺不規則腫塊影，較前未見明顯變化；右側胸腔積液，較前增多；肝臟低密度影；右肩胛骨骨質破壞(圖3C、D)。5月25日胸水癌胚抗原>1000ng/mL。胸水送病理找到癌細胞。考慮奧西替尼治療效果不佳，改治療方案為貝伐珠單抗600mg D0+多西他賽 130mg D1+卡鉑500mg D2。2019年9月15日復查肺部病灶較前無明顯變化，部分胸椎見轉移灶。目前患者間斷化療維持中。

討 論

EGFR-TKI靶向藥物因其良好的效果和較輕微的副作用而在肺癌治療領域應用廣泛。肺癌患者在應用第一代或第三代EGFR-TKI靶向藥物之前，需要檢測腫瘤驅動基因，從而預測靶向藥物的療效。本病例男性，晚期肺腺癌患者基因測序檢出EGFR敏感突變，在傳統化療出現病情進展后服用第一代EGFR-TKI，但效果不佳，三個月后即出現了癥狀加重。胸部CT提示出現肺內小結節增大，并出現胸(A、B)2019年3月19日胸部CT：右肺下葉見不規則狀腫塊影，兩肺另見數枚結節影，最大直徑約15mm；縱隔內見結節影，增強掃描輕度強化。右側胸腔沿后壁見略高密度影。(C、D)2019年5月21日胸部CT：兩肺多發結節影，右肺下葉不規則腫塊影；縱隔內見結節影；右側胸腔沿后壁見略高密度影。

圖2 患者第二次活檢基因突變

表1 EGFR和KRAS突變共存的NSCLC患者接受EGFR-TKIs治療的病例報道

圖3 患者2019年3月與5月胸部CT對比

腔、肝臟和骨轉移。再次進行了原病灶穿刺活檢，并與外周血標本同時送檢二代測序。結果提示腫瘤組織存在T790M突變，因而選用第三代EGFR-TKI奧西替尼治療。但用藥后患者出現胸水增多，癥狀加重，檢測腫瘤標志物較前升高，奧西替尼治療無效。提示腫瘤可能存在其他耐藥機制，導致對藥物不敏感。

患者二次活檢時腫瘤組織同時檢出TP53基因exon7 G244D突變，血ctDNA檢出KRAS exon2 G12V突變。有研究認為TP53基因的8號染色體出現突變可能對EGFR-TKI治療帶來負面效果[1]，而其余位點的突變沒有對肺腺癌患者的總體生存率或無進展生存期產生影響。該患者的TP53突變并不能解釋EGFR-TKI的耐藥，因此推斷患者KRAS基因G12V突變造成了奧西替尼治療無效。

KRAS突變是NSCLC中最常見的突變之一，總體來看KRAS突變被認為與NSCLC患者不良預后相關[2]。雖然2019年ASCO大會公布了安進(Amgen)公司針對KRAS突變的靶向藥物AMG510并預示了良好的臨床應用前景，然而到目前為止仍沒有獲得FDA批準上市的靶向治療藥物[3]。吳一龍教授團隊2014年發表的一篇綜述中提到，綜合九項關于中國肺癌患者的研究發現，在KRAS突變的肺癌患者中沒有一個存在EGFR突變，兩種突變是互斥的[4]。不過，隨著測序技術的逐漸發展，2016年Paola Ulivi, et al.發表研究中檢測了380例非鱗非小細胞肺癌患者的福爾馬林包埋石蠟切片(FFPE)標本，發現EGFR和KRAS共突變的病例占EGFR突變患者的6.8%(3/44)，占KRAS突變患者的3.2%(3/92)[5]。在一項2016年Alona Zer, et al.發表的薈萃分析中統計了275例KRAS突變的采用了EGFR-TKI的肺癌患者療效，其中發現G12C、G12V突變患者在EGFR-TKI治療后預后更差, 而G12D/G12S KRAS突變患者可能從EGFR-TKI治療中獲益[6]。我們通過在PubMed網站以“KRAS EGFR mutant”為關鍵詞，共篩選出八篇內容為肺癌患者確認KRAS突變陽性后使用了EGFR-TKI的病例報道。除其中一篇使用厄洛替尼治療達到8年的報道之外[7]，EGFR突變合并KRAS基因12編碼子突變的NSCLC患者使用EGFR-TKI大多治療效果不佳(見表1)。

雖然有關于NSCLC患者使用EGFR-TKI后出現繼發性KRAS突變的報道，但本病例在首次活檢時并沒有檢測KRAS基因，無法得知KRAS在使用靶向藥物前的突變情況，因此無法斷定本病例中KRAS突變是否為獲得性耐藥。值得注意的是，患者腫瘤組織測序與ctDNA測序結果并不重合。患者ctDNA測序沒有檢出EGFR突變，這一方面可能是由于液體活檢相比組織活檢存在更高的假陰性率[15]，另一方面也可能是因為包含EGFR敏感突變的腫瘤被吉非替尼治療所壓制，釋放入血的基因片段較少以致難以檢測，這種觀點也在上述兩篇報道里被提及[7, 14]。同時患者腫瘤穿刺活檢沒有檢出KRAS突變，可能與患者體內存在一個較大腫物和數個小結節，腫瘤存在異質性相關[16]。這顯示了腫瘤穿刺活檢可能無法反映完整的腫瘤突變情況。

液體活檢是近年來開始應用的活檢技術，具有取材簡單，侵入性小，可在患者一般條件差時實施等優點。液體活檢可以通過深度測序探測外周血內極微量的游離DNA片段，通過與正常體細胞DNA比對，來推定是否為腫瘤來源，相對腫瘤穿刺活檢可更全面反映腫瘤突變情況。但液體活檢也存在例如腫瘤來源指向不明[17]，結果假陰性率較腫瘤穿刺活檢高等缺點，目前液體活檢和腫瘤穿刺活檢可以互相作為補充，最終得到更全面的測序結果，為制訂肺腺癌患者治療方案提供有效的助力。

綜上所述，本研究報道了1例晚期肺腺癌患者在第一次活檢存在EGFR 19del后使用吉非替尼療效不佳，第二次活檢發現EGFR 19del突變合并T790M突變，血ctDNA提示KRAS G12V突變。隨后患者使用奧西替尼治療，但治療失敗。提示合并KRAS G12V突變可能是三代EGFR-TKI耐藥機制之一。同時肺腺癌患者發生耐藥后再次活檢聯合液體活檢可獲得更全面信息，有助于精準治療策略的實施。