境外輸入新冠肺炎伴局部皮膚紅斑1例并文獻復習

許明昭 張偉

2020年3月11日世界衛生組織宣布新型冠狀病毒(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)已全球大流行，目前全球累計超200余萬人被確診為新型冠狀病毒肺炎 ( Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)，簡稱新冠肺炎，由新型冠狀病毒(2019-nCoV) 感染引起。雖目前國內疫情得到初步控制，但由境外輸入我國的NCP患者不斷增多，給我國的防疫工作帶來了新的壓力。Recalcati于3月26日首次就NCP患者的皮膚表現發表文章，他們從148名意大利確診患者中發現有皮膚表現的有18例，8例患者發病時皮膚受累，10例患者入院后皮膚受累，其中皮膚表現為皮膚紅斑樣改變(14例)最為常見[1]。Beuy Joob曾介紹了泰國一例NCP患者因皮疹就診，最初被誤診為登革熱[2]。而針對我國國內的大樣本分析NCP患者多為呼吸道或者消化道癥狀，并未述及皮膚改變。通過對我院既往收治的70名本土患者調查及隨訪，均未發現明顯皮膚改變，而泰國學者發文表示絕大部分泰國NCP患者沒有明顯的皮膚病改變[3]。Peter Forster等于2020年4月8日在美國科學院院刊網站上發表文章稱，2019-nCoV存在三個變種，中國境內主要為B型，境外以A型和C型為主。是否與不同變種致病特變有所不同，相關有待進一步研究[4]。本院近日收治的一名由比利時輸入我國的確診病例，卻伴有皮膚改變。本文介紹了該患者相關情況，并拍下了其皮膚紅斑變化的過程，分析其皮膚紅斑形成可能機制，并復習相關文獻。本病例研究的發表獲得了患者的知情同意。

病例資料

患者劉某某，男性，25歲，2020年3月30日因“入境11天，間斷發熱、咳嗽1周，新型冠狀病毒核酸檢測陽性1天”入我院隔離病房。患者既往體健，無藥物、食物過敏史，無煙酒等不良嗜好。患者籍貫山東威海，于比利時攻讀博士學位，入境后在隔離點出現發熱、咳嗽不適，咽拭子新冠核酸檢測陽性后轉入我院隔離病房，入院診斷為新冠冠狀病毒肺炎(普通型)。入院后給與羥氯喹口服聯合α干擾素霧化吸入抗病毒、中藥等治療，04月10日患者已連續兩次咽拭子核酸檢測陰性(采樣時間間隔超過24 h)，多次胸部CT均提示雙肺滲出性改變明顯改善(見圖1～3)，符合《新型冠狀病毒診療方案(試行第七版)》出院標準，故停用抗病毒等藥物，但因患者糞便新冠核酸仍陽性，繼續住院觀察。

圖1 患者2020年3月30日胸部影像學表現

圖2 患者2020年4月4日胸部影像學表現

圖3 患者2020年4月10日胸部影像學表現

患者4月14日出現孤立皮膚紅斑1塊(圖4)，位于左前臂內側近肘關節，范圍約5.5 cm×2.0 cm，不高出皮膚，壓之不褪色，無觸痛，無瘙癢感等，皮膚其余位置無明顯變化。患者否認有磕碰等外力作用該處皮膚。

圖4 患者4月14日的皮膚改變

我們給予患者多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)外用涂在患處，一日2～3次。 其后患者皮膚紅斑逐漸好轉，變化情況如(圖5～8)所示，患者4月19日皮膚紅斑幾乎消退。期間患者曾多次抽血，查血常規及凝血四項，血小板一直正常范圍，部分凝血四項指標稍有異常，凝血功能部分指標(見表1)。

圖5 患者2020年4月15日的皮膚改變 圖6 患者2020年4月16日的皮膚改變 圖7 患者2020年4月17日的皮膚改變 圖8 患者2020年4月19日的皮膚改變

表1 患者凝血功能部分指標

討 論

目前國內疫情得到初步控制，但由境外輸入我國的NCP患者不斷增多，疫情防控的重點隨之發生變化。境外病例相比本土病例有一定的特點，Recalcati描述的少數NCP患者皮膚紅斑等皮膚改變[1]，先前鮮有文獻述及，也沒有圖片資料。本文記錄的1例比利時輸入我國的NCP患者劉某某，其皮膚改變的變化過程。但該患者皮膚改變需要除外不典型固定藥物疹及皮下出血可能。藥物引起的皮膚紅斑改變，有文獻報道有別嘌醇，苯巴比妥，苯妥英鈉，丙戊酸，抗菌磺酰胺，青霉素，紅霉素，硝基呋喃妥因，四環素乙酰水楊酸，他汀類藥物等均有報道[5]。該患者應用羥氯喹口服聯合α干擾素霧化吸入抗病毒、中藥等治療，而患者皮膚改變于停藥5天后出現，且無瘙癢感等，故藥物性因素引起的皮膚改變證據不足。而患者近期血小板及凝血指標均無明顯異常，引起皮下出血的可能性很小。有理由推測該患者左前臂內側近肘關節類似皮膚紅斑樣改變，可能與2019-nCoV感染有關，但對于該NCP患者的預后無明顯影響。

皮膚多形性紅斑以單純皰疹病毒感染最常見，另外肺炎支原體，丙型肝炎病毒，柯薩奇病毒，尤其在兒童也可能引發多形性紅斑[5]。乙肝病毒感染可能與兒童丘疹性肩周(Gianotti-Crosti綜合征)有關[6]。梅奧診所曾分析48例多形性紅斑患者的臨床特征，其中11例與單純皰疹病毒感染有關[7]。可見感染因素可能是局部皮膚改變患者的病因。2019-nCoV與SARS-CoV相似，也是主要通過(angiotensin converting enzyme2，ACE2)進入細胞，因為2019-nCoV的S刺突蛋白含SARS-CoV相似的受體結合區域[8]。但沒有文獻支持ACE2在皮膚細胞中有較高表達，故2019-nCoV并不直接感染皮膚細胞。NCP患者皮膚改變的具體機制有待進一步研究。