原發性氣管支氣管肺淀粉樣變性1例報道并文獻復習

陳中波 嚴進華 谷月

淀粉樣變性病是一種以蛋白質異常折疊，形成β折疊片的纖維樣結構異常沉積于組織及器官的細胞外基質中的異質性疾病，該種病理生理改變會造成組織及器官結構和功能的改變。當淀粉樣物質局限性的沉積于肺實質、肺間質以及氣管支氣管黏膜下，而不累及其他組織器官時即稱為原發性氣管支氣管肺淀粉樣變性(PTBA)[1-2]。該病是一種發病率低、臨床表現缺乏特異性、極易誤診的的罕見病，迄今為止國內外文獻報道僅百余例。因此，本文報道了一例明確診斷為原發性氣管支氣管肺淀粉樣變的患者，對其臨床病例資料及治療過程進行分析和探討，以提高臨床醫生對此病的認識。

病例資料

患者，男性，51歲，主訴因反復咳嗽、咳痰4年余，加重伴發熱、右側胸痛10余天，于2019年6月2日就診于吉林大學第一醫院。現病史：患者入院前4年，無明顯誘因，反復出現咳嗽，多數情況下以干咳為主，偶伴少量黃痰，上訴癥狀好發于早晨及勞累后。患者于10天前因著涼后出現發熱，體溫最高約38.5攝氏度，咳嗽加重，咳黃色粘痰，有異味，量少，伴右側胸部針扎樣疼痛，可放射至肩部，疼痛隨咳嗽的程度及呼吸的深度而加重。自行在家服用“頭孢類抗生素”1周，上訴癥狀未見明顯好轉。于今日就診于我院門診，血常規檢查：白細胞計數(WBC)10.36×109/L，中性粒細胞分數(N)79%，血紅蛋白(Hb)136g/L，血小 板計數(PLT)498×109/L。肺部CT提示：1)氣管、雙側主支氣管及雙肺各分支支氣管近段不均勻增厚，其內見多發鈣化灶沉積，右肺下葉內側段支氣管管腔顯示不清，伴遠端阻塞性肺不張(見圖1)。2)右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉少許炎變；3)右側胸腔積液。以“肺炎、肺不張”收入院。既往史：既往吸煙史30余年，30支/日，未戒。其余無特殊。查體：體溫 37.8 ℃，心率 82 次 /min，呼吸 20 次 /min，血壓 127/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，急性病容，皮膚、鞏膜無黃染、水腫，無肝掌及蜘蛛痣。 全身淺表淋巴結未捫及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，左肺肺底可聞及少許濕性啰音，右肺聽診肺底呼吸音減低，叩診呈濁音。心臟查體未見明顯異常。腹軟， 腹部無明顯壓痛、反跳痛，無腹部包塊，肝、脾未觸及，墨菲征(-)，肝區叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。入院后查血常規： WBC 11.26×109/L，N 82.30%，Hb 135.0 g/L，PLT 491×109/L， C 反應蛋白 56.46 mg/L，降鈣素原 0.03 μg/L，紅細胞沉降率 78 mm/1 h；腫瘤標志物：糖蛋白抗原(CA)125 35.5 U/mL；凝血指標：纖維蛋白原含量 4.99 g/L，D- 二聚體 7.38mg/L；生化指標：白蛋白30.6g/L 球蛋白42.0g/L 白球比 0.73，r-谷氨酰基轉移酶 151.6 U/L，空腹血糖 7.64mmol/L。尿常規、血脂、心肌損傷標志物、BNP未見明顯異常。行胸水彩超提示：右側胸腔腋后線第7肋間以下，可見無回聲區，最深處59mm。肺功能檢查： 1)中重度混合型通氣功能障礙，FEV1占預計值56%，FVC占預計值65%。2)小氣道功能異常。 3)彌散功能輕度下降，DLCO占預計值61%，肺泡彌散量正常。 4)肺總量降低，殘氣量增高，殘總比增高，功能殘氣量正常。5)氣道總阻力正常。6)支氣管舒張試驗陰性，用藥后FEV1/FVC為69%。7)肺儲備率為80%。

患者WBC、NE%、CRP、ESR升高，腫瘤標志物CA125輕度升高，反復出現發熱且右側胸腔含中等量積液，考慮和肺部感染密切相關，給予患者磺芐西林聯合莫西沙星抗感染治療1周。期間多次查痰涂片及痰培養未見異常,多次痰涂片未查見抗酸桿菌，PPD(-)，同時完善風濕、免疫相關檢查均未見異常。后復查肺CT(2019年6月11日)提示：1)氣管、雙側主支氣管及雙肺各分支支氣管近段不均勻增厚伴鈣化，并繼發相應管腔變窄、閉塞(見圖2)，考慮不除外支氣管內膜結核或氣管支氣管淀粉樣變所致，較2019年6月2日未見明顯改變，建議支氣管鏡檢查。2)右肺各葉、左肺舌葉及雙肺下葉散在炎變，較前片炎癥有所加重。3)右側胸腔包裹性積液，繼發右肺中葉、下葉相鄰部分肺不張。復查胸水彩超提示：右側胸腔腋后線第7肋間以下，可見無回聲區，最深處84mm。為進一步明確診斷，于2019年6月12日行電子支氣管鏡檢查，鏡下見患者隆突增寬，黏膜隆起，主氣道及雙肺各級氣道黏膜多發結節樣隆起，質軟，易出血，NBI顯像提示血運豐富，官腔狹窄，右肺下葉支氣管開口明顯狹窄，官腔幾近閉塞(見圖3、4)，于隆突處行黏膜活檢，送檢病理，活檢組織病理結果：顯微鏡下可見支氣管黏膜固有層內大量淀粉樣物質沉積伴鈣化，剛果紅染色(+)，甲基紫染色(+)。病變符合肺淀粉樣物質沉積(見圖5)，支持淀粉樣變性。為明確診段完善心臟彩超及肝臟、脾臟和腎臟彩超檢查，均未見異常。行骨髓穿刺活檢：考慮紅系增生活躍骨髓象(紅系增生明顯，分類以中、晚幼紅為主，可見巨變、類巨變分裂相，成熟紅細胞形態大致正常)。血清游離γ鏈36.6mg/L，血清游離к鏈36.2mg/L；血清KAP輕鏈4.24g/L，血清LAM輕鏈2.20g/L；24h尿KAP輕鏈25.60g/L，24h尿LAM輕鏈5.05g/L。

圖1 入院肺CT可見氣管、雙側主支氣管及雙肺各分支支氣管近段不均勻增厚，其內見多發鈣化灶沉積，右肺下葉內側段支氣管管腔顯示不清

圖2 消炎后復查肺CT可見氣管、雙側主支氣管及雙肺各分支支氣管近段不均勻增厚伴鈣化，并繼發相應管腔變窄、閉塞

結合以上輔助檢查，考慮原發性氣管支氣管肺淀粉樣變性診斷明確。予以強的松50mg 1/日聯合抗感染及對癥支持治療1周，后復查血常規及感染指標，結果均轉陰且癥狀好轉遂辦理出院。2個月后患者自行停用激素。患者于2019年11月25日于我院門診復查肺CT，提示：氣管、左肺舌葉及雙肺下葉支氣管管壁增厚，并見腔內高密度軟組織影及環形鈣化影，右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉見條片狀、索條狀高密度影(見圖6)。患者咳嗽、咳痰癥狀無明顯變化，建議患者繼續觀察，定期復查。目前患者仍在隨訪中，隨訪期間仍存在間斷咳嗽伴咳痰，程度較前明顯好轉。

圖3 管腔狹窄，右肺下葉支氣管開口明顯狹窄，管腔幾近閉塞(A/B)，主氣道及雙肺各級氣道黏膜多發結節樣隆起，質軟，易出血(C)，支氣管鏡可見隆突增寬，黏膜隆起(D)

圖4 支氣管鏡下主氣道NBI(內鏡窄寬成像術)提示血運豐富

圖5 活檢病理組織可見支氣管黏膜固有層內大量淀粉樣物質沉積伴鈣化，剛果紅染色(+)，甲基紫染色(+)(A×4，B×10)

圖6 隨訪肺CT，可見氣管、左肺舌葉及雙肺下葉支氣管管壁增厚，并見腔內高密度軟組織影及環形鈣化影，右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉見條片狀、索條狀高密度影

討 論

淀粉樣變性是由于淀粉樣蛋白沉積于組織和器官的細胞外基質中造成組織器官結構和功能的改變的一組異質性疾病，淀粉樣蛋白是一種蛋白質物質，具有組裝成束的β-折疊原纖維的特征性空間結構[3]。它可以表現為全身性疾病，也可以局限于某些器官，最常見的是腎臟、心臟和肝臟，其次累及呼吸系統[4]。根據病因可分為原發性和繼發性淀粉樣變，原發性淀粉樣變指無前期疾病，多數研究表明原發性淀粉樣變可能與多發性骨髓瘤和其他β淋巴細胞腫瘤有關，繼發性淀粉樣變多繼發于慢性疾病，如慢性感染、多發性骨髓瘤、結核、惡性腫瘤、結締組織疾病等。 PTBA屬于原發性淀粉樣變性的一種，指淀粉樣物質僅局限沉積于氣管、支氣管或肺。其是一種罕見疾病。 因其臨床表現無特異性，多表現為咳嗽、氣短、咳痰、咯血、胸悶、喘息、乏力等癥狀[1,5]，并且可發生反復肺部感染,繼發肺不張、支氣管擴張等,因此患者極易被誤診。大多被誤診為支氣管哮喘、復發性肺炎、氣管-支氣管炎或慢性阻塞性肺病而影響下一步治療。

影像學檢查中的胸部CT對于PTBA具有重要提示作用，CT多表現為彌漫性氣道管壁不均勻增厚伴多發壁結節形成，管腔不同程度狹窄，典型者呈“鋪路石征”。氣管隆突上下區域長段條狀及“軌道樣”鈣化最具特異性，鈣化可 同時累及大氣道的前壁、側壁及后壁[6-7]。如果發現上訴典型征象提示臨床需進行支氣管鏡檢，支氣管鏡檢查可作為診斷本病的重要手段,不僅可以清楚的發現病變部位、形態、范圍、程度,還能進行鏡下病理活檢, 還可行支氣管鏡下治療。 鏡下可見:氣管、支氣管腔內結節狀突起,管腔狹窄,管腔增厚,甚至管腔阻塞, 黏膜充血、水腫,質脆觸之易出血,也可見黏膜質硬、蒼白[1,8]。診斷本病的金標準即為組織病理學檢查。顯微鏡觀察下淀粉樣物質蘇木精-伊紅染色呈嗜伊紅性、糖原染色呈淺紅色、剛果紅染色呈玫瑰紅色，在偏光顯微鏡下則呈典型的黃色雙折光。

PTBA治療仍然是一個挑戰, 尚無明確治療方案，現目前的治療很大程度上取決于患者的癥狀的輕重，常用的治療措施包括間歇性支氣管鏡下切除，外科手術切除，體外放射、二氧化碳激光消融和支架置入等[9]。文獻報道反復進行支氣管鏡手術切除比外科手術切除更可取，更安全[8]，支架置入可能會導致氣道狹窄加重及其他嚴重并發癥的發生。藥物治療對本病也有一定的療效，文獻報道使用環磷酰胺、秋水仙堿、糖皮質激素、硼替佐米等單藥或聯合治療對于本病治療有一定效果[10]。對于無明顯臨床癥狀的病人,可密切臨床隨訪。