新型冠狀病毒肺炎疫情期間血液凈化室防控實(shí)踐

金 娥，陳 珺，陳麗珍，李軍艷，呂 萍，于美華

0 引 言

2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)引發(fā)的疫情持續(xù)升溫，最終導(dǎo)致全國(guó)多省市啟動(dòng)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一級(jí)響應(yīng)機(jī)制，成為當(dāng)下全球關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。世界衛(wèi)生組織于2020 年2 月命名為COVID-19[1]。我國(guó)已將新冠肺炎定為乙類法定傳染病，按照甲類傳染病管理[2]。維持性血液透析患者依賴長(zhǎng)期血液透析治療生存，血液凈化中心屬于人群集中、流動(dòng)性大的感染暴發(fā)高危區(qū)域，透析患者多為老年人，且通常合并有多種慢性疾病，預(yù)后較差，屬高危易感人群，因此血液凈化中心暴發(fā)新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。為確保透析患者、陪護(hù)及工作人員的生命安全及健康，保障在疫情期間血液凈化中心透析治療有序、順利、安全的進(jìn)行，我院在各項(xiàng)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合血液凈化室的實(shí)際情況，改進(jìn)血透室管理控制，以期在保障患者日常需求的基礎(chǔ)上，確保人員安全。

1 血液凈化室防控措施

1.1 檢入管理

1.1.1 流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)的篩檢工作是疫情防控的第一步，切斷傳播途徑是疫情防控的關(guān)鍵[4]。血透室各類人員組成復(fù)雜，數(shù)量較多，需要對(duì)所有血透患者及工作人員，包括衛(wèi)生員、運(yùn)送員等與血液凈化室有關(guān)人員進(jìn)行全面徹底的流行病學(xué)史相關(guān)內(nèi)容問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)疫情發(fā)展情況調(diào)整內(nèi)容后再次調(diào)查并簽字存檔。掌握每位血液凈化室相關(guān)人員情況，并進(jìn)行梳理、分類、處置。①對(duì)有接觸史有癥狀者到發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行定點(diǎn)隔離治療；②對(duì)有接觸史無(wú)癥狀者進(jìn)行定點(diǎn)隔離觀察，隔離14 d；③對(duì)可疑接觸史無(wú)癥狀者作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，密切觀察進(jìn)展情況；④對(duì)無(wú)接觸史但出現(xiàn)類似癥狀者進(jìn)行嚴(yán)密排查，完善所有血象、CT及核酸檢測(cè)等檢查排除可能性后方可進(jìn)入血液凈化室。

1.1.2 入院前管控所有進(jìn)入醫(yī)院人員均須佩戴口罩并配合管理護(hù)士及保安測(cè)量額溫。如體溫≥37.3 ℃，再次進(jìn)行流行病學(xué)史調(diào)查并由護(hù)士專人引導(dǎo)至我院發(fā)熱門(mén)診就診檢查。①血透患者管控：門(mén)診血透患者佩戴黃色手腕帶，血透時(shí)憑黃色手腕帶(手腕帶上注明患者姓名、科室等信息)及身份證進(jìn)入大樓。②陪護(hù)管控：減少并固定血透患者陪護(hù)人數(shù)，陪護(hù)資格及人數(shù)由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估患者情況后發(fā)放陪護(hù)證，原則上1名患者不超過(guò)1名陪護(hù)。陪護(hù)證實(shí)行一人一編碼制度，以便追蹤。陪護(hù)憑陪護(hù)證及身份證確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)入大樓。取得陪護(hù)資格的陪護(hù)均須在入樓前配合護(hù)士進(jìn)行流行病學(xué)史調(diào)查并簽字留存。原則上不得更換陪護(hù)，如確需更換者，需再次進(jìn)行嚴(yán)格流行病學(xué)史調(diào)查簽字，另外開(kāi)具陪護(hù)證明，并在科室登記后方可更換。

1.1.3 入室前管控設(shè)立1名專職護(hù)士進(jìn)行入室前相關(guān)制度管控。①無(wú)特殊情況，所有陪護(hù)一律不得進(jìn)入血液凈化室內(nèi)。所有血透患者入室前，需再次用水銀體溫計(jì)測(cè)量體溫。②接診室不得滯留患者或陪護(hù)，告知患者按所排班次時(shí)間點(diǎn)前后15 min左右到達(dá)血透室，不可提前或滯留在候診區(qū)，減少交叉感染機(jī)會(huì)。

1.2 血液凈化室內(nèi)管理

1.2.1 患者管理疫情期間原則上暫不接收外來(lái)透析患者，春節(jié)期間外出的維持性透析患者返院時(shí)均需完善流行病學(xué)調(diào)查及傳染病指標(biāo)、CRP、PCT、血沉、胸部CT等檢查。患者治療過(guò)程中：①患者治療全程佩戴口罩；②治療過(guò)程避免進(jìn)食，以減少摘下口罩的次數(shù)；③患者之間減少交流溝通，防止飛沫傳播；④引導(dǎo)患者入室后避免觸碰血液凈化室內(nèi)物品[5]；⑤治療過(guò)程中如出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，立即將患者隔離至急診機(jī)單獨(dú)治療并完善相關(guān)檢查，排除新冠肺炎可能性，且在醫(yī)療護(hù)理交班中重點(diǎn)體現(xiàn)，持續(xù)追蹤其體溫及檢驗(yàn)結(jié)果情況。

1.2.2 工作人員管理①所有工作人員進(jìn)入工作區(qū)前必須佩戴外科口罩、一次性圓帽、護(hù)目鏡或面屏、穿工作服及隔離圍裙；②口罩及圓帽每4小時(shí)更換1次，遇可能污染時(shí)及時(shí)更換；③工作服及隔離圍裙每日更換；④護(hù)目鏡及面屏采用速干消毒液噴灑，消毒濕巾擦拭后每天紫外線照射消毒。

1.2.3 控制血液凈化室內(nèi)患者密集度血液凈化室以傳染性指標(biāo)陰性患者占絕大多數(shù)，控制此類陰性患者人數(shù)能有效降低同一時(shí)段內(nèi)血液凈化室內(nèi)人員密度。具體措施：①將陰性患者總?cè)藬?shù)由每日3班調(diào)整為每日4班，將治療時(shí)間由4 h調(diào)整為3 h，將床間距由1 m擴(kuò)大至1.5～2 m；②因陰性患者治療時(shí)長(zhǎng)改為3 h，而陽(yáng)性患者治療時(shí)長(zhǎng)為4 h，則能有效將陰性患者與陽(yáng)性患者錯(cuò)開(kāi)治療，從而實(shí)現(xiàn)錯(cuò)峰治療。

1.3 洗消管理所有消毒均設(shè)登記本，由負(fù)責(zé)人每日逐項(xiàng)登記并簽名。設(shè)立單獨(dú)督導(dǎo)班，由科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)輪流擔(dān)任，涵蓋所有班次所有時(shí)段(每周一至周六7:30-23:30)，以確保防控措施落實(shí)到位。督導(dǎo)內(nèi)容每日設(shè)登記本，由負(fù)責(zé)人逐項(xiàng)登記情況并簽名。

1.3.1 進(jìn)入血液凈化室前入樓及入室前均進(jìn)行手部、物品等噴灑消毒(消毒液可使用免洗手消毒液或1∶50金星消毒液)及用1000 mg/L含氯消毒液浸泡腳墊以便消毒腳底[6]。

1.3.2 進(jìn)入血液凈化室后①每班次嚴(yán)格更換所有床單位物品(枕套、床單、被套)；②每班下機(jī)后用1000 mg/L含氯消毒液噴灑機(jī)器及床單位，30 min后用消毒濕巾擦拭；③其余物表，如治療車(chē)、護(hù)士站臺(tái)面等每班上機(jī)后用1000 mg/L含氯消毒液紗布攤開(kāi)浸泡后擦拭(紗布為一次性，用后不得再用)；④治療區(qū)域在治療時(shí)段用空氣消毒機(jī)消毒；⑤所有組室窗戶全部打開(kāi)，確保通風(fēng)效果。

1.3.3 終末消毒①每日最后一班治療結(jié)束后，用1000 mg/L含氯消毒液噴灑整個(gè)血液凈化中心所有組室；②噴灑完畢后開(kāi)啟紫外線照射再次消毒。

1.4 宣教管理新冠肺炎是一類新型病毒，存在很大變異性及很強(qiáng)傳染性，傳播途徑除空氣及接觸傳播外，其他途徑并未完全排除。而血透患者絕大部分為門(mén)診患者，管控上存在很大難度，故讓患者及陪護(hù)知曉如何有效預(yù)防及預(yù)防的重要性，使其主動(dòng)配合做好防控尤其重要。采取多種措施開(kāi)展宣教，包括微信“腎友群”普遍告知相關(guān)內(nèi)容并及時(shí)更新最新疫情相關(guān)情況、責(zé)任護(hù)士口頭宣教、接診室LED屏幕反復(fù)播放相關(guān)知識(shí)等。

1.5 建立新冠肺炎疫情期間血液凈化室應(yīng)急預(yù)案?jìng)魅静》乐螒?yīng)急預(yù)案的建設(shè)必須貫徹以國(guó)家診療方案為基礎(chǔ)，充分考慮臨床診療全過(guò)程各環(huán)節(jié)的現(xiàn)實(shí)需求[7]。預(yù)檢發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3 ℃并伴有呼吸道癥狀，無(wú)流行病學(xué)史，就診普通發(fā)熱門(mén)診，先完善抽血化驗(yàn)、胸部CT、咽拭子采集等檢查[8]。若胸部CT無(wú)異常，檢驗(yàn)指標(biāo)未提示病毒感染者，體溫正常前予安排急診機(jī)血透。若胸部CT提示外周帶滲出，檢驗(yàn)指標(biāo)提示白細(xì)胞正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，收住急診發(fā)熱病區(qū)行CRRT治療，進(jìn)一步完善核酸檢測(cè)，明確新冠肺炎者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。排除新型冠狀病毒肺炎前我科暫不安排普通血液透析。

患者預(yù)檢發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3 ℃并伴有呼吸道癥狀，有流行病學(xué)史，立即轉(zhuǎn)送至發(fā)熱門(mén)診，并在發(fā)熱門(mén)診完成血常規(guī)、胸片以及咽拭子的采集。明確新冠肺炎者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療；疑似病例收住急診發(fā)熱病區(qū)行CRRT治療；排除新冠病毒感染后安排急診機(jī)透析。

無(wú)癥狀醫(yī)學(xué)觀察期患者：①如陰性間或陽(yáng)性間B區(qū)(B區(qū)為乙肝感染者治療區(qū)域)、C區(qū)(C區(qū)為丙肝感染者治療區(qū)域)出現(xiàn)1名上述患者，則安排第五班血液透析(24：00-03：00)；②如陰性間或陽(yáng)性間B區(qū)(HBV感染者)、C區(qū)(HCV感染者)出現(xiàn)2名上述患者，則1名安排第五班血液透析，另1名于我科隔離病房行CRRT治療。密切觀察14 d，無(wú)癥狀者解除隔離恢復(fù)常規(guī)透析治療。上述情況醫(yī)護(hù)人員均按二級(jí)防護(hù)準(zhǔn)備，透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒。

2 討 論

目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能性，普通人群具有普遍易感性。且此次新冠肺炎疫情，面臨全國(guó)物資緊缺、春運(yùn)人流活動(dòng)密集及春節(jié)后全國(guó)大部分城市陸續(xù)復(fù)工等特點(diǎn)。因此對(duì)于無(wú)癥狀無(wú)接觸史，但攜帶新冠病毒患者或陪護(hù)還存在無(wú)法及時(shí)辨別篩選的不足之處。

血液凈化室應(yīng)在專科質(zhì)控中心指導(dǎo)意見(jiàn)下，結(jié)合本院及本血液凈化中心特點(diǎn)，制定既達(dá)到防控要求又切實(shí)可行的有效措施。在制定各項(xiàng)防控措施后，設(shè)立單獨(dú)督導(dǎo)班，涵蓋所有班次所有時(shí)段，在確保防控措施落實(shí)到位上能取到積極推動(dòng)作用。同時(shí)高度重視患者及陪護(hù)宣教，以便取得患者及陪護(hù)主動(dòng)配合，可有效降低防控壓力。綜上所述，在疫情期間，做好血液凈化室檢入管理、血液凈化室內(nèi)管理、洗消管理、宣教管理及完善應(yīng)急預(yù)案等工作，防止院內(nèi)交叉感染和污染，對(duì)廣大血液凈化中心防控新型冠狀病毒肺炎是有益的經(jīng)驗(yàn)。