ICU俯臥位通氣患者預防壓力性損傷的集束化護理

楊燕

（四川省德陽市人民醫院 重癥醫學科，四川 德陽 618000）

0 引言

俯臥位通氣是急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的有效治療方法[1]。ICU患者多病情危重，部分患者因急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征導致氧合障礙，需行俯臥位通氣治療。原理：①將患者置于俯臥式體位，促進背測肺泡復張，提高肺泡通氣功能，改善通氣血流比值；②改善膈肌的運動方式和位置，促進氣道內分泌物的引流；③減少心臟和膈肌對下垂肺區的壓迫，從而增加通氣量，改善病人的氧合狀態[2]。但是，壓力性損傷作為在俯臥位通氣治療中的并發癥之一，對于ICU患者的疾病恢復影響是巨大的。一旦發生壓力性損傷，不僅容易繼發感染，增加住院時間、住院費用，增加患者的痛苦外，還會影響原發病的治療，甚至中斷俯臥位治療。Sud[3]等的Meta分析顯示，俯臥位通氣可增加患者發生壓力性損傷的風險,其發生壓力性損傷的的概率是未實施俯臥位通氣患者的1.36倍。既往研究顯示,集束化護理措施可有效降低ICU患者壓力性損傷發生率[4,5]。本文通過文獻檢索，參考近期國內外俯臥位通氣患者護理的研究，總結造成俯臥位通氣患者壓力性損傷的原因，制定俯臥位通氣患者壓力性損傷預防的集束化護理流程，為護理人員預防俯臥位通氣患者壓力性損傷的發生提供參考。

1 俯臥位通氣的適應癥

①俯臥位通氣適合氧合障礙的病人；②急性肺損傷（ALI）和ARDS的病人；③肺水腫，合理使用呼氣末正壓（PEEP），仍需要較高的吸入氧濃度的患者，可考慮使用俯臥位通氣。

2 俯臥位通氣的禁忌癥

①血流動力學不穩定；②顱內壓增高；③急性出血；④脊柱損傷；⑤近期有骨科、腹部手術；⑥妊娠[2]。但是，在Tracy等[6]報道了兩例特殊病人成功實施俯臥位通氣。在病人有脊柱損傷的情況下只要保持牽引狀態,仍可以將病人的體位翻轉成俯臥位;有顱內出血、顱內壓升高時,可以在持續的顱壓監測狀態下,翻轉病人的體位。該報道說明了俯臥位的禁忌癥是相對的，應根據患者的實際情況實施。

3 ICU俯臥位通氣患者發生壓力性損傷的原因分析

3.1 一般因素

發生壓力性損傷的一般原因中吸煙和年齡是最主要的，隨著年齡的增長，皮膚對外界刺激變得反應遲鈍，防御能力、愈合能力、再生能力減弱，而使俯臥位通氣患者發生壓力性損傷的風險增加了[7]。

3.2 患者自身疾病因素

ICU患者病情危重，且患者生命體征不平穩，疾病的發展和各種應激反應造成：①機體自身營養的消耗，如白蛋白下降，血漿的膠體滲透壓也會隨之發生一定的下降,進一步還會引起血液當中水分過多而造成血管當中進入一丁點組織液而發生水腫現象，清白蛋白水平下降還會引起免疫力和組織修復能力有所下降。②高血糖，引發微血管的改變和免疫力的下降。③血流動力學不穩定，組織灌注量不足，造成皮膚組織缺氧。④營養不良，患者腸道功能下降，吸收的營養減少。郭阿茜[8]認為誘發俯臥位通氣患者壓瘡發生的因素包括：高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營養不良等。

3.3 疾病治療因素

在整個疾病治療過程中，患者需要用到對癥治療的相應藥物。①抗生素的使用，造成個別患者腸道功能紊亂，造成腹瀉，增加患者皮膚潮濕性增加，發生失禁性皮炎，增加了壓力性損傷的風險。②鎮靜鎮痛藥物的使用，實施俯臥位通氣過程中，為保證治療的順利進行，減少患者的不適與人機對抗，減少患者躁動導致的皮膚損傷,需要全程實施鎮靜、鎮痛[9]。③血管活性藥物的使用，會升高壓力性損傷的發生率[10]。④激素治療，長期使用激素會并發糖尿病，電解質紊亂，皮膚菲薄，浮腫[11]，成為壓力性損傷的高危因素。⑤俯臥位治療時間，成人ARDS患者的機械通氣指南要求每天俯臥位通氣時間應至少達到12 h，可降低ARDS患者的死亡率。但是隨著俯臥位通氣的持續時間增加，增大了壓力性損傷的預防難度，發生風險上升[12]。⑥管道固定，因病情需要，患者除置有氣管插管外，還有胃管、尿管、腹腔引流管等，俯臥位通氣時管道的固定放置易造成壓力性損傷。

3.4 護理人員因素

俯臥位通氣患者，往往病情危重，生命體征不平穩，護士觀察重點放在了患者病情的觀察和配合醫生治療上，而忽視了壓瘡發生的危險[13]，再者護理人員缺乏俯臥位壓瘡護理知識與技能，有調查發現，護理人員壓瘡知識總正確率為64.88%，顯示護理人員對壓瘡方面的知識了解不夠[14]，而在俯臥位通氣的體位擺放和翻身中又需要多名醫護人員共同協作完成，臨床護理人員工作繁忙等可能影響體位擺放的質量，落實率，相關知識培訓的系統性，導致護理人員對俯臥位通氣壓瘡預防知識的掌握不統一。

4 俯臥位通氣患者壓力性損傷預防的集束化護理流程

4.1 治療自身疾病

首先應積極配合醫生治療原發病，在醫療方案的基礎上，使用胰島素控制血糖，維持血壓平穩，糾正水電解質、滲透壓平衡，對于可以進行腸內營養的患者早期進行腸內營養支持[15]，多科合作。對患者進行動態壓瘡風險評估，盡早采取防護措施，預防壓力性損傷的發生。

4.2 評估

進行俯臥位通氣前，應評估患者病情，血流動力學，鎮靜鎮痛的效果，鼻飼情況。

4.3 準備

①物品準備：U型枕1個、軟枕3個、水袋4個、泡沫敷料或水膠體敷料、氣墊床、搶救用物。②患者準備：停鼻飼、吸痰、固定管道、保護易發生壓瘡的部位。俯臥位通氣患者壓瘡好發部位(前額、眼、顴骨、鼻及下頜、雙側耳廓、雙側肩峰前側面、胸部、乳房、雙側髂前上棘、雙肘關節、膝關節、髕骨面、會陰部及足趾)，經評估后，將顴骨、眼、雙側耳廓、雙側髂前上棘采用減壓貼來預防壓瘡。③醫護人員準備：1名醫生，4名護士。醫生位于患者頭位，護士位于患者左右測，各2名。

4.4 俯臥位通氣操作流程

俯臥位通氣操作具有一定的難度和危險性,因此需要制定規范化的流程來規避風險和不良事件的發生。醫生位于患者頭位，負責保護患者頭頸部，及在頭頸部的各管道，如氣管插管、呼吸機管路、頭部的引流管等；護士位于患者兩側，負責軀干和肢體及各管道的安全，先將患者電極片取下，連接血氧飽和度檢測儀，以便操作中觀察患者心率及血氧飽和度。由醫生發出指令，先將患者身體移至一側，將上下肢放好位置，同時將患者翻至俯臥位，一軟枕墊予患者胸、肩部，頭部墊U型枕，患者頭偏向一側，將U型枕開口端置于氣管插管下，防止氣管插管移位。在患者背部安置心電極，觀察患者生命體征。雙側髂前上棘處各放置一個水袋，將患者會陰部懸空，放置受壓，兩大腿及小腿下各放置一軟枕，將膝蓋抬離床面，懸空足趾，防受壓。雙上肢下墊水袋，分別放于頭兩側[2,12]，體位擺放完畢，再次檢查管道是否固定好，受壓部位是否已做好保護。強調在進行翻身時，醫生、護士要明確各自的工作職責，以及指令發出者，相互配合，共同完成。

4.5 俯臥位通氣過程中的護理

①氣道管理：保持氣道通暢，做好氣道的溫化、濕化，吸痰時注意無菌操作，防止感染。②管道護理：各引流管保持引流通暢，妥善固定，防止脫落。③體位及皮膚護理：Q2h翻身，觀察受壓處皮膚，做好保護。④鼻飼護理：使用營養泵勻速泵入營養液，每小時檢查胃殘留量，防止胃儲留及返流。⑤體溫管理：控制室溫在22-24 ℃，根據患者體溫實施保暖。⑥鎮靜鎮痛護理：qh評估患者鎮靜鎮痛效果，要求RASS評分-5-4分，CPOT評分0分。⑦生命體征：嚴密觀察患者的生命體征變化，配合醫生進行搶救治療。

5 總結

俯臥位通氣作為一種有效的治療性體位，已經在ICU中廣泛運用。但是，由于其操作復雜，存在一定的風險，所以作為臨床護理工作者要加強相關知識的培訓，提高壓瘡風險意識，合理評估俯臥位通氣患者的具體情況，在團隊的配合和監護下按流程落實俯臥位通氣，及相關護理，達到安全、有效預防壓力性損傷的目的。