長期護理保險基金實施管理的問題及對策研究①
——以試點地區江西省上饒市為例

劉清嵐，繆 靈，金城宇

一、長期護理保險現狀概述

根據2018 年我國衛生計生委的數據顯示，超過1.8 億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%，失能、部分失能老年人約4000 萬，這些多發疾病、慢性疾病嚴重威脅著老年人的身體健康，也直接導致了老年人在日常生活、行動中的不便以及容易受到意外事故帶來的傷害。 因疾病、傷殘、衰老而失去生活自理能力的老年人口數量增加，需要長期護理的老年人數日益增多。

失智和缺乏照料成為老年人走失的主因。 這種老年人護理需求基數和增長速度下失能、半失能高齡人口的照護問題引起了政府的高度重視，近幾年國務院及相關部委高密度地出臺養老保障政策文件，2016 年6 月人力資源和社會保障部頒布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80 號)，2017 年 6 月 16 日國務院辦公廳頒發了《關于制定和實施老年人照顧服務項目的意見》(國發辦〔2017〕52 號)，這些政策的出臺，說明國家政府已將養老事業的發展，尤其是長期護理保險體系的建設提升到了非常重要的地位。

上饒市從2017 年1 月份開始實施長期護理保險制度，長期護理險是指被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，提供護理保障和經濟補償的制度。 這項制度是區別于養老、醫療、失業、工傷、生育五大險種之外的全新險種，是一項社會保障制度。 上饒市是全國15 個開展長期護理保險制度的試點城市之一，2016 年12 月份市政府正式出臺了《上饒市關于開展長期護理保險試點工作實施方案》。

在2017 年，各級保險經辦機構和中標承辦服務的六家保險公司，包括中國人壽、平安養老、泰康養老、人保財險、大地保險、太平洋人壽一直在努力推進、狠抓落實長期護理保險。 截止到2017 年12 月，上饒市全市12 個縣市區共有531人享受到了居家護理小額補助、居家上門服務、機構內護理服務。

在2019 年7 月25 日，上饒市人民政府第46 次常務會議上通過了《上饒市關于全面開戰長期護理保險制度試點的實施方案》，會議決定將長期護理保險試點范圍由城鎮職工擴大到全體城鄉居民。 截止到2019 年上半年，上饒市本級及12 個縣市區共41.5 萬參保職工中，已有24 批2341 人享受長期護理保險待遇，年齡段從27 歲到103 歲，在35 家定點服務機構或失能人員家庭中累計發放居家自主護理小額補助或上門(機構內)照護服務近1800 萬元。 并且根據上饒市政府《上饒市關于全面開戰長期護理保險制度試點實施方案》(饒府字〔2019〕33 號)文件規定，2019 年籌資標準為每人每年90元，其中個人繳50 元。 重度失能人員經評估后可選擇享受其中一種長期護理保險待遇：每月450 元居家護理補助，或900 元每月上門護理服務，或1200 元每月機構內護理服務。

經過長期護理保險試點的運行，其中存在的許多缺陷也不斷暴露。 后文將提出存在的部分問題，并為更好地完善該工作提供相應的意見和建議。

二、長期護理保險試點工作中存在的問題

(一)失能定級有失公允

目前，我國沒有統一的科學等級評定標準，常會出現“需要長期護理的人被排除在參保范圍之外”“參保門檻比較高”等的不合理情況。 此外，長期護理的失能定級需要定期稽核，在失能人員情況發生變化時，只能由失能人員家屬進行告知，保險人缺乏主動性，存在信息不對稱問題和一定的道德風險。

(二)保險基金不持續

根據目前上饒地區長護險基金的使用情況來看，長期護理保險賠付總額只占保費總額的30%左右，保險基金的不持續問題較小。 但普通居民在繳納長期護理保險時不知將來是否需要長期護理保險進行賠付，若未進行賠付，將會損失保費，因此繳費意愿不強。 如果長期護理保險存在持續的參保人數少、比例低的情況，則會影響到保險基金的可持續性。并且根據調研的情況來看，繳費標準統一，中高收入群體希望獲得更好護理的情況不能解決，繳費、賠付針對性不強。

(三)賠付標準有失公平

上饒地區長期護理保險賠付標準主要依據患者所選擇的護理方式，并非依據失能等級。 在開始實行長期護理保險試點前，確定按照護理方式進行賠付是為了提供激勵機制，促使更多的群體選擇機構護理或者是居家上門護理，促進相關行業發展，但由于觀念等因素，實際激勵效果并不理想，多數人仍會選擇居家護理，部分選擇機構上門護理，少部分選擇入住機構。 因此，這也使失能定級在一定程度上失去了意義。

(四)異地評估不健全

異地評估不健全，異地稽核有風險。 因全國長期護理保險未形成統一標準，多數商保公司尚未建立異地申報、異地評估、異地稽核制度，少數商保公司的異地評估也只限于在同一城市的不同縣區之間。

(五)護理機構資質不齊、護理人員短缺

目前，與各商保公司進行合作的護理機構和養老院資質參差不齊，專業護理設備數量少，護理機構環境差，部分護理機構的入住人員滿意度有待提升等問題突出。 養老機構、護理機構的護理人員呈現出數量少、老齡化、待遇低、專業化程度低等特征。

三、對上饒地區更好地開展長期護理保險工作的建議

(一)失能定級方面

加強對失能人員的回訪工作，與失能人員及其家屬建立聯系，便于了解失能人員情況。 引入客觀科學合理的高科技設備進行失能定級，同時可以采集導出數據用于異地評估，由于數據采集時間周期是一年，數據來源持續穩定，因此足以避免信息不對稱和道德風險的問題，實現遠程監管功能。如果在監測過程中數據突變則可能出現道德風險問題。 如果動態更新的數據有趨勢性的變化則說明佩戴者的身體狀況在發生變化，根據變化可以動態調整其失能等級。

(二)保險基金方面

在繳費方面，可以根據不同城市人均GDP 水平的差異，將全國劃分為不同的繳費層次，每個城市按照所在層次進行繳費。 針對部分群體希望得到更好的護理服務的需求，允許該群體購買更高層次的長期護理保險，但財政補貼、單位繳納和個人繳納費用的差額部分需要個人自付。 對于貧困人口，個人給付部分的保費將由政府進行補貼。

在長期護理保險運作方面，針對保險基金可持續問題以及城鄉居民購買長期護理保險積極性問題，可以建立個人長護險賬戶以及相關的激勵機制。 對于未進行賠付或賠付比例小于總保費70%的繳費人員返還部分保費。 對上饒市長期護理保險歷年運行情況進行分析，目前上饒市長期護理保險賠付總額與保費總額之比小于1/3，制定70%的標準，即在保險人給付給參保人的保險金額小于參保人購買的保險金額總額的70%時，將會把不足70%部分的個人給付部分以遺產形式返還至參保人的個人賬戶中，其指定受益人或遺產繼承人可將該筆資金劃撥至個人長護險賬戶進行抵扣。 保險金額中剩余的部分將存入長護險基金中，用于長護險運作。若賠付期限較長，賠付金額超過該參保人購買的保險金總額，保險公司可從長護險基金池中提取資金對其進行后續賠付。

(三)賠付標準方面

針對賠付標準有失公允的問題，可以從其設定的賠付參照標準方面進行改變，從原有的按照護理方式不同進行賠付，改變成依據失能等級進行賠付。 各城市等級所對應的賠付比例按照繳費比例進行設定，各城市等級所對應的失能等級賠付比例可設定某一基點，各等級賠付可按照該基點計算，后期也可根據失能人員失能等級的變化進行調整。

(四)異地評估方面

通過調研發現，上饒市醫保局聯合太保公司與上海衛生和健康發展研究中心開展深度合作，對上海市現用的老年照護統一需求評估表依照上饒失能現況、疾病譜等本地化因素進行上饒本地化改造，升級為《上饒市長期護理統一需求評估調查表》并投入使用，經過近兩年的摸索實踐，上饒版的護理需求人員等級評估鑒定標準目前已經實現了全年齡、全病種覆蓋和失能、失智人群全覆蓋。 因此應把上饒版的護理需求人員等級評估鑒定標準推廣到全市乃至全省、全國。

同時可以利用創新設計的智能監測設備也可以解決異地評估和稽查的問題。 盡管參保地和申報審核地間存在信息不對稱，但是失能認定設備會給出佩戴者的健康數據作為準確客觀的備案信息，減少了申報地對異地參保患者信息真實性查驗的工作量，解決信息不對稱問題。

(五)護理機構、護理人員方面

加強對護理機構的監督管理，引入第三方評估機構對護理機構進行評級，讓養老院、護理機構之間形成市場競爭機制，政府可根據情況對評估等級高的機構進行政策傾斜，從而提高護理機構提高服務質量、提升護理資質和專業度的積極性，使提供長護險服務這個行業運作市場化、規范化。

政府可通過出臺相關政策，增加護理相關專業的招生人數，增加從事長期護理行業的專業人才數量；商保公司可利用自身優勢，開發高科技智能化護理設備，一定程度上減少人工的工作量，該舉措也能有效緩解護理人員不足的問題。