鎖骨下動脈盜血綜合征患者椎動脈血流動力學的改變臨床分析

劉衛勇 丁作鵬 葉 磊 周孟然

1)中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230036 2)安徽理工大學電氣與信息工程學院，安徽 淮南 232001

鎖骨下動脈狹窄或閉塞的發病率約占外周血管病變的20%[1-2]。鎖骨下動脈狹窄導致的鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian artery steal syndrome，SSS)是一種相對少見的腦血管疾病[3]，正常人發病率2.5%～4.5%[4]，該病與吸煙及膽固醇水平升高呈明顯相關性。SSS患者臨床癥狀通常不明顯，嚴重狹窄患者可表現出上肢癥狀或與鎖骨下動脈病理相關的癥狀。上肢癥狀包括上肢易疲勞、靜息痛、肌無力、指動脈栓塞等。與鎖骨下動脈病理相關的癥狀由于近端鎖骨下動脈狹窄導致遠端鎖骨下動脈壓力減低，壓力差導致閉合的椎基底動脈液壓系統發生血流反向，將健側血流“虹吸”至患側[5-6]，患者可能出現頭暈、肢體無力、皮膚溫降低、感覺異常等臨床癥狀[7]。

由于臨床過程中血壓的測量通常測定的是單側上肢血壓，由于SSS多伴有雙上肢血壓不對稱，僅測量單側上肢血壓易導致SSS漏診。研究表明，雙上肢肱動脈收縮壓差超過10 mmHg的普通人群發病率為3.6%～9.4%，當雙上肢肱動脈收縮壓差超過20 mmHg時，與SSS呈明顯的相關性，且65.5%的患者可以出現有臨床意義的SSS。同時69.2%的SSS患者雙上肢肱動脈收縮壓差>20 mmHg，具有臨床癥狀的SSS患者雙上肢肱動脈收縮壓差為(20.5±5.3)mmHg[8]。因此，臨床過程中僅測量單側上肢肱動脈血壓易導致SSS的漏診。

隨著技術的發展及分辨力的提高，超聲可清晰顯示管腔較細的椎動脈，通過評估椎動脈血管內血流方向及血流流速，從而對SSS進行診斷并對其分級，并可直接觀察到鎖骨下動脈狹窄情況，是首選的無創性診斷SSS的影像學檢查方法[9-10]。本研究分析47例動脈粥樣硬化導致的SSS，探討不同類型椎動脈血流變化的超聲特征。

1 資料與方法

1．1研究對象2018-01―2019-11在中國科學技術大學附屬第一醫院頸動脈超聲檢查中發現SSS患者47例。納入標準：動脈粥樣硬化導致SSS。排除標準：大動脈炎、放射暴露、壓迫綜合征、纖維肌發育不良、神經纖維瘤病等疾病導致的SSS。47例患者中男29例，女18例，年齡48～91(70.5±9.3)歲。22例(46.8%)臨床診斷為梗死，7例(14.9%)臨床診斷為高血壓，2例臨床診斷為短暫性腦缺血發作。

1．2研究方法檢查使用Philips iU Elite 型超聲診斷儀，7～10 MHz線陣探頭和2～5 MHz凸陣探頭。先采用線陣超聲探頭觀察頸動脈及椎動脈V2段，椎動脈血流測量位置在C4-5或C5-6段，CDFI識別血管內血流方向，PW測量時取樣框放置血管中央，容積為血管內徑的1/2～2/3，脈沖重復頻率為3.0 kHz[11-12]。測量收縮期峰值血流流速(peakp systolic velocity，PSV)，正向血流記錄正向PSV，正負雙向血流記錄正向或反向側PSV、取最大值，完全反向記錄反向PSV，同時記錄對側椎動脈PSV。依據椎動脈血流形態將SSS分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型[13]。見圖1。采用2～5 MHz凸陣探頭觀察椎動脈V1段及鎖骨下動脈，依據北美缺血性腦血管病協作組的診斷標準評估鎖骨下動脈狹窄程度[14]。

圖1 SSS椎動脈血流頻譜分型 A：正常椎動脈頻譜，B、C和D：Ⅰ型SSS，E：Ⅱ型SSS，F：Ⅲ型SSSFigure 1 Types of vertebral artery using Doppler ultrasound．Normal vertebral artery (A)，type Ⅰ (B，C，and D)，typeⅡ(E)，type Ⅲ (F)

2 結果

2．1SSS分型及病變部位47例SSS患者中Ⅰ型20例(42.55%)，Ⅱ型15例(31.91%)，Ⅲ型12例(25.53%)。病變發生于左側24例(51.06%)，發生于右側23例(48.94%)。Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型SSS病變部位比較差異無統計學意義(P=0.811)。見表1。

2．2各型SSS與鎖骨下動脈狹窄程度相關性各型SSS與患側鎖骨下動脈狹窄程度呈正相關(P=0.00)，相關系數rs為0.11[95%CI(0.07～0.15)]。見圖2。

2．3各型健側與患側椎動脈管腔內徑及PSV比較及各型椎動脈管腔內徑及PSV之間兩兩比較Ⅰ型SSS管腔內徑健側大于患側(P=0.001)，正向PSV健側快于患側(P=0.000)；Ⅱ型SSS管腔內徑健側大于患側(P=0.005)，反向PSV健側快于患側(P=0.000)；Ⅲ型SSS管腔內徑健側與患側差異無統計學意義(P=0.78)，但正向PSV健側快于患側反向PSV(P=0.04)。健側各型SSS之間管腔內徑兩兩之間比較Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型之間差異均沒有統計學意義(P=0.669)；健側各型之間正向PSV兩兩之間比較Ⅲ型快于Ⅰ型，而Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間兩兩比較差異無統計學意義(P=0.017)。患側各型SSS之間管腔內徑兩兩之間比較Ⅲ型大于Ⅰ型，而Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間兩兩比較差異無統計學意義(P=0.029)；患側各型之間PSV兩兩之間比較Ⅲ型反向PSV快于Ⅰ型正向PSV，而Ⅰ型正向PSV與Ⅱ型反向PSV、Ⅱ型反向PSV與Ⅲ型反向PSV之間兩兩比較差異無統計學意義(P=0.000)。見表2。

表1 3種類型SSS病變部位比較 [n(%)]Table 1 Comparison of sites among three typesof SSS [n(%)]

圖2 SSS各型與鎖骨下動脈狹窄程度相關性，灰色區域為置信區間Figure 2 Correlation between types of SSS and the degree of stenosis in subclavian artery．The grey region is the confidence interval

2．4SSS合并椎動脈狹窄47例SSS患者右側椎動脈狹窄4例，左側椎動脈狹窄3例、閉塞2例。其中3例患側SSS而健側椎動脈起始部狹窄、患側椎動脈正常，2例患側SSS合并同側椎動脈起始部狹窄、健側椎動脈正常，1例右側Ⅲ型SSS合并右側椎動脈起始部狹窄、左側椎動脈閉塞，1例右側Ⅲ型SSS右側椎動脈內徑正常而左側椎動脈閉塞、側支建立供血至右側椎動脈。見圖3。

表2 SSS患者健側與患側椎動脈管腔內徑及PSV比較Table 2 Comparison of luminal diameter and PSV in vertebral artery between affected side and normal side of

圖3 Ⅱ型SSS A：右側鎖骨下動脈起始部狹窄；B：左側椎動脈血流頻譜正向；C：CDFI右側椎動脈血流反向；D：右側椎動脈血流頻譜收縮期反向，舒張期正向Figure 3 Ⅱ types of SSS．A：Stenosis at the beginning of the right subclavian artery；B：Positive vertebral artery Doppler flow on the left side；C：right vertebral artery blood flow reversed on CDFI；D：Right vertebral artery Doppler flow reversed during systole whereas positive in diastole

3 討論

SSS是臨床上少見的頭頸血管疾病，1961年REIVICH等首次在《新英格蘭醫學雜志》上描述了由于血流反流導致的神經系統癥狀，幾個月后MILLER等在其他雜志上第一次采用了”Subclavian Steal”這個術語[15]。雖然多數情況下SSS患者無明顯癥狀，但有意義的狹窄可導致上肢癥狀或與鎖骨下動脈盜血病理相關的臨床癥狀。上肢癥狀包括上肢不能正常上抬、肢體靜息疼或無力、肢體血管栓塞等[16]。>90%的SSS是由于動脈粥樣硬化所致，血流動力學因素和剪切壓機制導致近端鎖骨下動脈狹窄[17]，鎖骨下動脈遠端血流量降低、同側椎動脈血流部分或完全反向，但大多數患者并不出現明顯臨床癥狀，椎動脈供血不足的相關臨床癥狀包括眩暈、惡心、暈厥、頭暈或眼科疾病[18]。

2014年ESC/EACTS 心肌血運重建臨床指南指出雙側上肢動脈測量壓差是最簡單經濟的診斷方法，多數SSS患者可發現雙側上肢肢體收縮壓差>15 mmHg，但合并雙側鎖骨下動脈狹窄時可能出現漏診[19]。超聲檢查是非侵襲性影像學檢查方法[20-21]，與數字減影(digital subtraction angiography，DSA)相比，超聲檢查的敏感性和特異性分別達到73%和91%[22]。

通常成年男性左側鎖骨下動脈近心端內徑8～10 mm，成年女性內徑7～9 mm。以往研究表明左側SSS發病多于右側，這是由于左側鎖骨下動脈走行于前斜角肌內側，容易發生血流限流病，另外，左側鎖骨下動脈起始部和升主動脈弓之間夾角較大，導致左側鎖骨下動脈管腔內血流紊亂，因此左側鎖骨下動脈病變發病率是主動脈弓以上其他血管的3倍[23]。本研究雖然SSS發病部位左側和右側相比沒有統計學差異，這可能是由于本組研究病例偏少有關。

本研究表明，SSS分型與是鎖骨下動脈狹窄程度呈正相關，表明鎖骨下動脈狹窄程度越大，則越容易發生同側椎動脈完全型血流反流，但這也與血流反流通路是否通暢有關[24]。本組研究發現，Ⅰ型和Ⅱ型健側椎動脈內徑大于患側，Ⅲ型椎動脈內徑健側和患側之間沒有差異，表明盜血通路的順暢性是發生SSS的前提，患側椎動脈內徑約寬，越容易發生血流反流。本研究發現各型SSS血流流速健側均大于患側，這是由于健側流體壓力高于患側所致。健側各型之間椎動脈管腔內徑無顯著性差異，而患側椎動脈管腔內徑Ⅲ型大于Ⅰ型，表明Ⅰ型SSS的發生與患側椎動脈盜血通路不通暢、多數Ⅰ型SSS患側椎動脈可能伴有先天性管腔纖細有關。

本研究發現SSS可合并患側或健側椎動脈狹窄的發生，甚至當健側椎動脈發生狹窄或閉塞時，當患側椎動脈通暢時，椎動脈可通過再通的側支血管供血至患側，表明在盜血的通路上血管發生狹窄或閉塞性病變時，可能會出現盜血程度或類型與SSS狹窄程度的不一致性[25]。

超聲可依據血流頻譜診斷SSS并進行分型，鎖骨下動脈狹窄程度與SSS的類型有關，SSS的類型需要結合盜血通路是否通暢進行分析，從而綜合評估SSS的血流動力學特征。