嬰幼兒細菌性腦膜炎并發腦積水臨床分析

王迎賓 劉 靜 馬云富 張云鶴 劉金瑜 楊繼學 馮孟昭

鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052

腦積水為嬰幼兒常見一種先天性疾病，據流行病學調查顯示每千名活產兒中的發病率為0.82[1]。根據新的腦脊液流體動力學概念將腦積水分為急性腦積水和慢性腦積水。急性腦積水是由腦室內腦脊液阻塞引起；慢性腦積水分為交通性腦積水和梗阻性腦積水[2]。腦積水的常見病因有：顱內腫瘤引起腦脊液循環通路堵塞或產生過多導致腦積水、炎癥、先天性發育等，其中細菌性腦膜炎后并發腦積水占所有類型腦積水的11.7%[3-4]，細菌性腦膜炎并發腦積水是一種威脅生命的疾病，腦積水可能發生在抗生素治療數天或數周，梗阻性腦積水是細菌性腦膜炎并發腦積水的常見類型[5-6]。細菌性腦膜炎并發腦積水具有發病率高，治療難度大，病程長，預后差等特點，目前有關細菌性腦膜炎并發腦積水手術治療報道較少，本研究總結57例嬰幼兒細菌性腦膜炎并發腦積水的手術治療體會，分析影響術后療效的危險因素。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析鄭州大學第三附屬醫院2012-07—2018-07確診為細菌性腦膜炎(圖1)并發腦積水行腦室-腹腔分流術(前期行外引流術)的57例患兒的臨床資料。男37例，女20例；年齡1～36個月，平均11.61個月，中位年齡12個月；早產患兒26例，足月患兒31例；腦積水：輕度11例，中度22例，重度腦積水24例；腦積水的嚴重程度依據腦室徑/雙頂徑(V/BP)比值進行分類，26%～40%為輕度腦積水，41%～60%為中度腦積水(圖2)，61%～90%為重度腦積水，90%以上為極重度腦積水(圖3)。

圖1 A：腦膿腫；B：重度腦積水；C：極重度腦積水Figure 1 A：Brain abscess；B：Severe hydrocephalus；C：Extremely severe hydrocephalus

1．2手術方法枕角穿刺，選取合適體位，常規消毒鋪巾，枕結節上約6 cm(以具體頭圍大小而定)，中線旁側2.5 cm縱行切口，選取適當的長度，磨鉆鉆孔，電灼硬腦膜及腦表面，十字切開硬腦膜，在無血管區平行矢狀縫方向垂直向眉弓中點穿刺。進針適當深度，引流出腦脊液，經過腦脊液常規、生化及培養檢查，證實細胞數及蛋白結果異常，培養出或未培養出細菌，植入腦室分流管適當長度，接儲液囊、分流泵，固定于適當位置，腦室腹腔分流管自皮下遂經耳后、鎖骨中線至上腹部，上腹部切口約3 cm，自皮膚切口，引出腦室腹腔分流管腹腔端接引流裝置，仔細止血，逐層縫合切口。外引流術后(本組病例外引流12～30 d)，腦脊液實驗室檢查結果完全正常后，行腦室-腹腔分流術。術后長期隨訪1～2 a，術后療效評估依據其生長發育情況及影像學表現。

1．3療效標準治療無效：患兒臨床癥狀較術前未見明顯變化，表現為智力較同齡兒明顯低下，生長發育落后，頭顱CT測量腦室徑/雙頂徑(V/BP)比值>25%；治療有效：患兒臨床癥狀減輕，生長發育較同齡兒無明顯落后，腦室徑/雙頂徑<25%。

2 結果

57例患兒中27例治療無效，30例治療有效(圖4～6)。行腦室-腹腔外引流，放置時間最短12 d，最長30 d，平均20 d。對可能影響細菌性腦膜炎并發腦積水行腦室-腹腔分流術(前期行外引流術)患兒的危險因素行單因素分析發現，年齡、分流管有無堵塞、腦積水嚴重程度差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。采用Logistic回歸分析對年齡、分流管有無堵塞、腦積水嚴重程度進行回歸分析發現年齡、分流管有無堵塞及是否早產為影響患兒預后的危險因素。見表2。

圖2 A：膿腫清除術后改變；B：術后3個月；C：術后6個月Figure 2 A：Changes after removal of abscess；B：3 months after operation；C：6 months after surgery

表1 影響預后危險因素的單因素方差分析Table 1 Single factor analysis of variance of risk factorsaffecting prognosis

表2 細菌性腦膜炎并發腦積水腦室腹腔分流術后危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors after ventriculoperitoneal shuntfor bacterial meningitis complicated with hydrocephalus

3 討論

細菌性腦炎并發腦積水的發病機制可能與機體被金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌等一些病原體感染后中性粒細胞穿透腦實質或腦血管的靜脈側破壞血腦屏障有關[7-8]。大腦中的中性粒細胞浸潤主要見于腦脊液附近的空間，如胼胝體、腦室周圍和腦膜導致腦水腫及顱內壓改變[8]。DANDY等[9]通過鞘內注射彩色追蹤劑并測量其在尿液中的排泄量，證明腦脊液在蛛網膜下腔毛細血管擴散的過程中被吸收。細菌性腦膜炎的腦積水多由于蛛網膜下腔的腦膜炎性滲出物阻礙了腦脊液的流出和吸收，通常以腦底滲出物積聚為特征，反映了基底池腦脊液循環衰竭和蛛網膜顆粒吸收失敗[10-11]。腦室系統內外腦脊液流動受阻，分別引起梗阻性腦積水和交通性腦積水。當腦水腫進一步加重，流經大腦導水管的血流受損會導致三腦室積水，當梗阻位于第四腦室頂部中央孔和側孔水平時就會引發四腦室積水，成為梗阻性腦積水；當蛛網膜下腔和基地池的炎性分泌物損害蛛網膜絨毛，導致腦脊液吸收受損而引起整個腦室系統和蛛網膜下腔的擴大，這種類型成為交通性腦積水。顱內壓取決于顱內腦脊液的產生與吸收，當兩者之間的平衡被打破則會引起顱內壓的改變，進而引發一系列臨床癥狀，因此早期診斷腦積水是急待解決的問題[2，12-15]。隨著影像學技術的發展，CE-MRC可以更好地評估腦積水、腦脊液分流、腦脊液滲漏和腦脊液聚集，根據釓噴酸普安在腦室內滯留時間長短及清除率可以更好地診斷腦積水以及評估術后療效[16-17]。

細菌性腦膜炎的診斷標準：(1)在一種或多種腦脊液培養物中分離出細菌病原體；(2)經典臨床表現：發熱、意識障礙和腦膜刺激癥狀；(3)典型腦脊液檢查結果[18-20]。細菌性腦膜炎后腦積水根據患兒的臨床表現、腦脊液生化檢查及影像學表現即可明確診斷，流行病學調查顯示發展中國家由細菌性腦膜炎后腦積水引起的神經系統損害占所有患兒的60%[21-23]，因此及時準確的診斷與對癥處理至關重要。炎癥后腦積水的治療需要考慮兩個方面，包括治療腦積水和針對病因的治療[24]。若炎癥未消退，根據影像學檢查確診腦積水后，選擇合適的處理措施，降低腦室壓力，減少炎癥在中樞神經系統擴散的風險，幫助治療中樞神經系統感染，若據多次腦脊液培養及實驗室檢查結果提示炎癥消退，影像學檢查提示顱內仍存在腦積水，則考慮行腦室-腹腔分流術(用于交通性腦積水)或神經內鏡下造瘺術(用于梗阻性腦積水)，解決腦脊液潴留[3，25-27]。

結合腦脊液培養結果采用由腦室-腹腔外引流術，可于疾病早期給予腦組織充分的生長空間，提高腦組織順應性，減少遠期并發癥(神經系統損傷)發生。引流可減輕炎癥反應，有利于感染的控制，減輕對身體的傷害，縮短發熱時間，能有效改善患兒的精神狀態，引流同時繼續根據腦脊液及血常規培養結果選取合適的抗生素。本研究患兒多為細菌性腦膜炎后并發腦積水，肺炎鏈球菌、葡萄球菌等(革蘭陽性球菌)是較常見的菌群，多采用萬古霉素10 mg/kg，ivgtt，q6h或利奈唑胺10 mg/kg，ivgtt，q8h，外引流同時聯合靜脈使用抗生素，如效果差，同時通過分流管儲液囊鞘內注射萬古霉素5 mg/次，隔日1次。至少2次腦脊液培養結果正常，腦脊液細胞數及蛋白正常后，改為腦室腹腔分流術。經過1～2 a隨訪，30例腦積水患兒的腦室較術前明顯縮小，臨床癥狀改善明顯。對于細菌性腦膜炎并發腦積水的嬰幼兒，采用先期腦室腹腔外引流，二期腦室腹腔分流術，同時結合抗感染的治療方案效果明顯，首先外引流可以持續引流，而且引流充分，部分腦積水患兒每日引流量超過100 mL，較Ommaya囊植入術的優勢明顯，給腦組織的恢復創造條件，較Ommaya囊植入術的優勢是避免多次穿刺，減少了因穿刺引起的再次感染風險。通過與放置儲液囊患兒相比，腦組織恢復概率較大，患兒相對恢復較好，同時外引流為低月齡患兒腹腔分流術爭取一定的時間。相對于大月齡患兒，低月齡患兒、早產兒、低體質量兒，腹腔分流術的成功率較低，主要原因是腹腔不吸收，通過一段時間的外引流，患兒體質量相應增加，耐受力逐漸增強，成功率逐漸提高。本研究中27例患兒治療無效，可能與年齡太小(是否早產)、分流管有無堵塞、腦積水嚴重程度有關，其中發病年齡無法改變，分流管有無堵塞也不能改變，一旦發現堵塞應及時處理，能干預的就是腦積水的嚴重程度，如果早干預、早治療，一般預后較好[28]。細菌性腦膜炎后腦積水患兒的預后欠佳，多數患兒有一定程度的生長發育遲緩[29]。本組患兒預后的影響因素包括：(1)年齡，患兒年齡越小，行分流術后需要調整分流管的概率越大。(2)腦積水嚴重程度：本研究發現重度腦積水患兒的預后較差，因此重度腦積水患兒術后應給予給多的關注，制定個性化的治療方案。(3)分流管有無堵塞，是否需要二次手術也是影響患兒預后的一個重要因素。

本研究發現分流管堵塞、年齡及腦積水嚴重程度是影響細菌性腦膜炎并發腦積水患兒腦室-腹腔分流術后療效的危險因素，其中分流管堵塞是腦室-腹腔分流術最常見且難以避免的臨床并發癥，其屬于分流功能障礙的一種類型，臨床發現腦室-腹腔分流術患兒術后存在腦室-腹腔分流管堵塞時應及時拔除或更換分流裝置，避免因分流故障造成嚴重的后果[30-32]。年齡越小預后較差，主要原因是出現其他并發癥的概率高，從而影響療效。腦積水越嚴重，效果越差，并發癥越高，所以一旦發現腦積水，需盡早治療。