腰方肌阻滯用于婦產科手術術后鎮痛的Meta分析*

李帥琪 韓媛媛 張愛 王志學

婦產科手術治療疾病臨床效果顯著，但大部分患者術后出現嚴重疼痛，使患者承受痛苦和精神壓力[1]。婦產科術后疼痛由軀體疼痛和內臟疼痛共同引起，這種疼痛會影響患者早期活動和睡眠質量[2]，使患者早期康復困難，術后疼痛是最可預防的手術不良后果之一[3]。臨床常用的鎮痛技術包括靜脈鎮痛泵和局部麻醉劑、硬膜外連續阻滯技術等，雖然這些鎮痛方法廣泛用于臨床且有很大的療效，但經常引起惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用[4]，不利于患者恢復。有研究指出區域阻滯能減少術后阿片類藥物用量[2]。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種新型的區域阻滯技術，2007年Rafael Blanco首次提出[5-6]。有研究指出QLB能夠麻醉胸椎神經和胸交感干的節段部分[7-8]，從而改善軀體和內臟疼痛，可為腹部及腔鏡手術等提供良好的術后鎮痛[9-11]。雖然國內外有較多的臨床試驗已證實腰方肌阻滯用于婦產科手術的鎮痛效果，但缺乏循證學依據。為了更好地指導臨床工作，本研究通過Meta分析，評價腰方肌阻滯應用于婦產科手術術后鎮痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；（2）成年患者行經腹婦產科手術，ASA：Ⅰ～Ⅱ級；（3）試驗組采用超聲引導下腰方肌阻滯。排除標準：（1）不能進行數據提取及數據轉化的試驗；（2）術后鎮痛藥物應用差別較大的試驗。

1.2 檢索策略 由兩名研究者獨立檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方、知網等數據庫，中文檢索詞：“腰方肌”“阻滯麻醉”“婦科”“剖宮產”，英文檢索詞：“Quadratus lumborum”“anaesthe sia”“block”“randomized controlled trial”。檢索在不失精準度的情況下盡可能將文獻檢索完全，并翻閱相關書籍納入相關文獻，收集2009年1月1日-2020年2月1日的臨床研究。

1.3 文獻篩選與數據提取 由兩名研究者獨立篩選文獻并全文評估和數據提取。數據提取：第一作者、年份、患者數量、干預措施的細節及結局指標等，結局指標中，阿片類鎮痛藥轉換為靜脈嗎啡用量[12]，連續性變量轉換為均數±標準差[13]。

1.4 偏移風險評估 對納入的文獻采用Cochrane協作網工具進行偏倚風險評估，（1）隨機分配方法是否正確；（2）分配方案是否隱藏；（3）是否采用盲法；（4）數據是否完整；（5）有無選擇性報告；（6）是否有其他偏倚。

1.5 效應指標 術后24 h阿片類鎮痛藥使用量、術后24 h靜息和運動疼痛評分、術后惡心嘔吐的發生。

1.6 統計學處理 采用RevMan 5.3進行匯總分析，二分類變量采用比值比（OR）作合并效應量，連續性變量采用均數差（MD）和標準均數差（SMD）作合并效應量，均以95%的可行區間表示。Begg秩相關檢驗和Egger線性回歸法檢測發表偏倚，發表偏倚：P<0.1。Q檢驗和I2檢驗檢驗研究間的異質性，如不存在異質性（P>0.1，I2≤50%），使用固定效應模型，如存在異質性（P<0.1，I2>50%），使用隨機效應模型。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 文獻檢索共獲得相關文獻418篇，查重后321篇文獻進行篩選，最后納入8篇文獻[2，14-20]，共538例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 共納入8篇，文獻的基本特征，見表1。

2.3 納入文獻的偏倚風險評估 納入8篇文獻采用Cochrane協作網的偏倚風險評估工具進行評估，見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術后24 h鎮痛藥物使用量 7篇文獻468例患者提供了術后24 h阿片類鎮痛藥使用量，結果顯示，腰方肌阻滯組較對照組能減少術后24 h鎮痛藥物使用量[MD=-5.75，95%CI（-9.11，-2.39），P<0.05]，存在異質性（P<0.05，I2=69%）。Egger檢驗：P=0.104，不存在發表偏倚。利用阻滯入路途徑亞組分為QLB Ⅱ組和QLB Ⅰ組。QLB Ⅱ組[MD=-7.66，95%CI（-12.35，-2.97），P<0.05]，異質性較小（P=0.12，I2=45%）。QLB Ⅰ組[MD=-3.05，95%CI（-5.28，-0.83），P<0.05]，異質性較小（P=0.22，I2=35%）。見圖2。

2.4.2 術后24 h靜息疼痛評分 7篇文獻共470例患者提供了術后24 h靜息疼痛評分，結果：腰方肌阻滯組較對照組術后24 h靜息疼痛評分更低[SMD=-0.63，95%CI（-0.96，-0.31），P<0.05]，存在異質性（P<0.05，I2=66%）。Begg檢驗：P=0.764，Egger檢驗：P=0.884，不存在發表偏倚。敏感性分析：逐一剔除文獻，去掉Junichi Ishio的研究異質性降低[SMD=-0.51，95%CI（-0.74，-0.27），P<0.05]，（P=0.22，I2=28%）。見圖3。

表1 納入文獻基本特征

表2 偏倚風險評估

圖2 術后24 h鎮痛藥物使用量的Meta分析

圖3 術后24 h靜息疼痛評分的Meta分析

2.4.3 術后24 h運動疼痛評分 6篇文獻共412例患者提供了術后24 h運動疼痛評分，結果顯示，腰方肌阻滯組較對照組術后24 h運動疼痛評分更低[SMD=-0.80，95%CI（-1.21，-0.40），P<0.05]，存在異質性（P<0.05，I2=75%）。Begg檢驗：P=0.260，Egger檢驗：P=0.315，不存在發表偏倚。敏感性分析：逐一剔除文獻，去掉Junichi Ishio的研究異質性降低[SMD=-0.63，95%CI（-0.93，-0.33），P<0.05]，（P=0.12，I2=46%）。見圖4。

2.4.4 術后惡心嘔吐 共6篇文獻410例患者提供了術后惡心嘔吐的發生，結果顯示，腰方肌阻滯組較對照組術后惡心嘔吐的發生率更低[OR=0.60，95%CI（0.37，0.98），P<0.05]，異質性較小（P=0.12，I2=43%）。見圖5。Begg檢驗：P=0.060，Egger檢驗：P=0.081，存在發表偏倚。

圖4 術后24 h運動疼痛評分的Meta分析

3 討論

筆者研究表明腰方肌阻滯技術應用于婦產科手術，能夠緩解術后疼痛，適當地減少惡心嘔吐的發生，利于患者早期康復，這些數據為腰方肌阻滯用于婦產科手術術后鎮痛這種鎮痛策略提供了支持。

圖5 術后惡心嘔吐的Meta分析

婦產科作為臨床醫學主要學科之一，其主要進行女性生殖器官、妊娠、分娩等疾病預防診治工作以及計劃生育、婦女保健工作[21]。婦產科手術術后由于腹壁和子宮的損傷引起患者急性軀體和內臟疼痛[2，22]，影響患者對手術的滿意度[1]。傳統自控鎮痛法廣泛用于臨床且有很大的療效，但過多應用阿片類鎮痛藥會產生藥物副作用[4]，除了自控鎮痛外，婦產科術后采用較多的區域鎮痛是腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plain block，TAPB）[23]。多項臨床試驗和薈萃分析表明，TAPB能夠提供有效的軀體鎮痛效果，但多阻滯來自腹壁的疼痛[24-25]。Rafael Blanco博士于2007年描述一種新型區域阻滯為TAPB的變形，后來他用QLB詳細描述了這項阻滯技術[5]。?kmen等[8]研究中提到QLB似乎與TAPB相似，但藥物注射區域更深且偏向背側，麻醉藥劑可以擴散到椎旁區進入胸椎旁間隙，麻醉胸椎神經和胸交感干的節段部分，阻斷胸4至腰1的節段性神經進行鎮痛，從而改善軀體和內臟疼痛。

圖2和圖5研究結果顯示，與對照組相比，腰方肌阻滯組術后24 h阿片類鎮痛藥用量減少，惡心嘔吐發生較少，說明腰方肌阻滯有著良好的鎮痛效果，減少患者術后阿片類鎮痛藥的使用量，減少了阿片類鎮痛藥產生的一些副作用，患者術后鎮痛滿意度提高。圖3和圖4研究結果顯示，腰方肌阻滯組術后24 h靜息和運動評分均低于對照組，說明腰方肌阻滯不僅有良好的術后鎮痛效果，還有利于患者早期活動，減少了術后肺炎，下肢血栓和褥瘡等并發癥，有利于患者早期康復。圖2研究結果中根據腰方肌阻滯入路途徑分亞組，結果不存在異質性，分析其原因腰方肌阻滯鎮痛效果可能與腰方肌阻滯入路途徑有關。圖3和圖4研究結果中進行敏感性分析，逐一剔除文獻，去掉Junichi Ishio的研究后異質性降低，提示此研究對總合并效應量影響最大，分析文獻發現，此研究手術方式為腹腔鏡手術，在手術開始前行腰方肌阻滯，僅手術結束時應用阿片類鎮痛藥鎮痛，術后間斷性應用其他類鎮痛藥（乙酰氨基酚/雙氯芬酸），雖然研究符合納入標準，但考慮手術時長及鎮痛藥效果的差異，提示此研究很可能是異質性的來源。

本研究存在不足：由于腰方肌阻滯方法的新興，臨床研究數據較少，仍需要大量臨床研究來證實其有效性。本研究雖然使用統一標準來篩選文獻，但各研究間仍存在異質性，考慮腰方肌阻滯技術阻滯入路途徑及阻滯藥物的多樣性等影響，仍需要對腰方肌阻滯入路途徑和麻醉藥物進一步研究。

綜上所述，腰方肌阻滯應用于婦產科手術術后鎮痛，能降低術后阿片類鎮痛藥使用量，提供良好的疼痛控制，緩解患者身體和精神上的壓力，有利于患者早期康復，提高滿意度，是婦產科手術多模式鎮痛的一種可供選擇的方式。盡管仍需進一步的研究，但本研究已經清晰解決了爭議。