老年患者由產氣莢膜梭菌引起肺部和血流感染的臨床和實驗室分析及相關文獻復習

呂 梅，楊 旭，和平安，李慶榮，陶慧婷，張仕茜

（昆明醫科大學第二附屬醫院檢驗科，昆明 650032)

產氣莢膜梭菌(Clostridium perfringens，Cp) 為中度厭氧菌，是人和動物腸道中的正常菌群，產生四種主要外毒素（α，β，ε，ι），可導致細胞溶血或組織壞死、漿液滲出，在臨床上引起氣性壞疽、食物中毒、肺部感染和血流感染等[1]，起病急、進展快，臨床表現和實驗室特征各異。我院發現一例罕見的老年患者由Cp引起肺部感染和血流感染病例，為提高臨床醫生對該類感染的診治，使患者得到及時正確的診斷治療，現結合我院病例對29例Cp引起的肺部感染或胸腔積液患者和33例血流感染患者的臨床和實驗室特征分析如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 一例由Cp引起肺部感染和血流感染的老年男性患者70歲，因“咳嗽、咳痰伴發熱4天，加重伴呼吸困難2天”，于2019年4月22日入我院，查體：T 37.5℃，一般情況差，皮膚黏膜干燥，全身皮膚干燥、蛻皮，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。既往“腎病綜合征”“高血壓”病史（具體病史年限及治療不詳），紅皮性銀屑病史3月余，因“精神分裂癥”長期于精神病院住院治療，否認肝炎病史、結核病史及外傷史。實驗室檢查：白細胞（WBC）10.82×109/L，中性粒細胞（NEU%）91%，紅細胞（RBC）3.76×1012/L,血紅蛋白（HGB）109g/L,血小板（PLT）208×109/L，乳酸脫氫酶（LDH）3 458U/L。胸部X線片和胸部CT示：雙肺感染、雙側胸腔少至中等量胸腔積液，左下肺葉及右肺中下葉部分肺組織不張。入院初步診斷：肺部感染，胸腔積液，銀屑病，高血壓等。經驗性給予“頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3g Q8h”持續微量泵泵入抗感染，吸氧、解痙祛痰、護肝等輔助對癥治療。4月25日實驗室檢查：WBC 8.78×109/L，NEU 52.6%，RBC 4.02×1012/L,HGB 113g/L,PLT 97×109/L，LDH 1 151U/L，同日行超聲引導下經皮胸腔穿刺置管引流術并送檢胸腔積液，4月26日患者病情好轉，患者及相關人員要求出院，出院后檢驗室報告胸腔積液檢出產氣莢膜梭菌，電話隨訪患者出院后繼續在精神病院住院治療，病情好轉。

1.2 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司Bact 3DALERT全自動微生物培養儀；Therom Series Ⅱ Water JacketCO2培養箱；Vitek2compact全自動微生物分析儀、Vitek2ANC鑒定卡、血平板（安圖生物技術有限公司）；厭氧袋、DENSICHEK電子比濁儀（法國生物梅里埃生物公司）；需氧血培養瓶、厭氧血培養瓶。

1.3 方法

1.3.1 產氣莢膜梭菌的培養：嚴格按照昆明醫科大學第二附屬醫院檢驗科外周血自動化血培養及無菌標本病原微生物鑒定操作規程進行檢測，全部操作均在生物安全柜中進行。分別于4月22日無菌采集上肢靜脈血和4月25日采集胸腔引流液，注入需氧和厭氧血培養瓶，置于Bact 3D ALERT全自動微生物培養儀中培養。

1.3.2 產氣莢膜梭菌的鑒定：真空采集陽性報警瓶（厭氧培養瓶）標本，直接涂片鏡檢并轉種到血平板，放入厭氧袋，35℃培養48h。無菌棉簽挑取單個菌落，用0.45%無菌生理鹽水調至0.5麥氏單位的細菌懸液，插入ANC鑒定卡，放入Vitek2compact全自動微生物分析儀進行鑒定。

1.3.3 相關文獻收集：檢索1955～2020年Cp引起的肺部感染或胸腔積液文獻和2014～2020年產氣莢膜梭菌血流感染文獻，分別以“clostridium perfringens，pulmonary infection，pleural effusion，empyema”“產氣莢膜梭菌；肺部感染；胸腔積液；膿胸”和“clostridium perfringens，bacteremia，hemolysis”“產氣莢膜梭菌；菌血癥；溶血”為檢索詞，在PubMed和中國知網、萬方數據庫中檢索英文文獻和中文文獻。剔除未詳盡記錄文獻，結合本例報道對該類感染的臨床和實驗室特征進行分析和總結。

2 結果

2.1 本例感染者檢查結果 感染者高齡伴基礎疾病，胸腔積液和血液革蘭染色鏡檢見革蘭陽性、兩端頓圓的粗大桿菌，血平板上可見灰白、圓形、凸起、邊緣整齊、雙層溶血環的菌落，鑒定為產氣莢膜梭菌。經“頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3g，每8h一次”微量泵泵入抗感染和引流、輔助對癥治療后，發熱、咳嗽、呼吸困難癥狀好轉。

2.2 29例產氣莢膜梭菌引起肺部感染或胸腔積液的臨床和實驗室特征 見表1。

2.2.1 臨床特征：29例患者中，男性21例，女性8例；死亡10例；年齡≥60歲者16例，其中男性11例；26例患者伴慢性疾病。臨床表現前四位的癥狀和體征是呼吸困難（22例）、發熱（15例）、胸痛（15例）、咳嗽（12例）、咯血（5例）、咳痰（3例）；26例患者體溫明確，其中低熱（＜38℃）患者13例，平均體溫為38.2℃。臨床發病情況不一，部分起病緩慢，部分起病急，進展快。感染早期經青霉素和引流治療多可好轉，臨床上較常使用抗生素有青霉素、克林霉素、甲硝唑、萬古霉素。

2.2.2 實驗室特征：26例患者白細胞計數明確，其中19例白細胞計數＞10×109/L。病情早期胸腔積液一般呈渾濁、黃綠色或者稀薄血性積液，晚期為膿性、棕褐色伴惡臭。Cp革蘭染色鏡檢為革蘭陽性、兩端鈍圓的粗大桿菌伴或不伴孢子，菌落為灰白色、圓形、凸起、邊緣整齊、有雙層溶血環。

表1 29例Cp引起肺部感染或胸腔積液臨床資料

2.3 33例產氣莢膜梭菌引起血流感染的臨床和實驗室特征

2.3.1 臨床特征：33例患者中，男性22例、女性11例；死亡17例；年齡≥60歲者20例；26例伴慢性疾病，其中12例伴腫瘤疾病；23例患者體溫明確，其中19例體溫高于38℃，平均體溫38.7℃。臨床表現復雜，無相似性，常用抗生素有克林霉素、碳青霉烯類、萬古霉素、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦。

2.3.2 實驗室特征：除白血病患者外，23例白細胞計數明確，其均值21.34×109/L，14例高于20×109/L，最高達40.8×109/L；17例血紅蛋白數值明確，均不同程度下降，最低為22g/L；14例中性粒細胞計數明確，其中13例不同程度升高；11例乳酸脫氫酶值明確，均顯著升高（1 197～37 640U/L）。

3 討論

產氣莢膜梭菌引起肺部感染或胸腔積液、血流感染少見[2]。JACKSON等[3]人對加拿大某地區一百萬居民連續三年的監測未發現Cp引起肺部感染或胸腔積液病例，日本一項研究對某醫院連續13年（2001～2013年）的監測發現由Cp引起的肺部感染或胸腔積液僅占6.1%，引起的血流感染占21.2%[4]。感染主要發生在老年人群，研究指出≥65歲的患者被Cp感染的風險是年輕患者的12倍[3]，并發慢性疾病或腫瘤者也會增加Cp的易感性，可能與機體免疫力下降有關。肺部或胸腔感染的主要途徑為穿透性胸部創傷或侵入性操作[1]，部分為口腔或胃腸道吸入和血液播散[6-7]。血流感染的主要途徑為腸道入血。本例患者無外傷或侵入性操作史，但高齡伴慢性疾病，存在肺部和血流感染[8]的易感因素，與上述研究一致。患者皮膚破損，肺部感染考慮可能為Cp經皮膚破損處直接入血發生血行播散感染或吸入性感染。有學者研究發現吸入性肺炎患者中，梭狀芽孢桿菌引起的肺炎極少見[9]，因此考慮吸入性感染的可能性較小，血行播散感染可能性較大。

Cp侵犯不同部位其臨床表現各異，引起肺部或胸膜腔感染時，患者一般表現為胸痛、呼吸困難、低熱、干咳，臨床癥狀相似，一般不伴隨全身多器官損害或廣泛的組織破壞、膿毒癥、溶血等，轉歸較組織感染（氣性壞疽）或血流感染好，具體機制尚不明確，可能是肺部氧氣濃度相對較高，可降低Cp活性，也可能是胸腔積液稀釋了外毒素。血流感染起病急、進展快，死亡率高（＞50%），實驗室檢查一般為白細胞升高明顯，血紅蛋白不同程度降低，這與國外學者SIMONH和國內學者黎斌斌等[10-11]人對1990～2013年Cp血流感染病例回顧分析一致。本例患者血液中檢出產氣莢膜梭菌，但并未出現溶血現象，可能為一過性菌血癥，細菌在血液中未釋放外毒素。

Cp感染可導致患者出現呼吸困難、壞死性肺炎、肺栓塞[12]、溶血[13]等嚴重后果，正確的治療方案決定患者的預后。目前，青霉素聯合克林霉素是首選藥物[14]，高劑量青霉素G和克林霉素聯合使用可明顯降低Cp感染的病死率，克林霉素可以迅速抑制梭狀芽胞桿菌α毒素的合成[10]。雖然已有青霉素耐藥病例報道，但總體上青霉素類（阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦）、頭孢菌素類（頭孢西丁）、克林霉素、碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）和甲硝唑對Cp的敏感性仍較高[15]。克林霉素和甲硝唑均可單獨使用，但是治療效果低于青霉素，青霉素聯合甲硝唑的治愈率低于單獨使用甲硝唑[16]。對于并發胸腔積液患者，除了正確選擇抗生素外，引流是重要的輔助診治方法，臨床需根據患者個體差異選擇治療方案。本例患者對“頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉”有效，得到控制和治療成功的關鍵在于臨床及時送檢病原學標本、有效抗生素治療，輔助后期的胸腔穿刺引流，實驗室及時、正確的病原學鑒定，為臨床準確地診斷和抗感染提供了依據。

Cp引起肺部或血流感染在臨床上少見，患者感染早期未出現明顯臨床癥狀或出現常見癥狀時，易漏診誤診，且該菌為中度厭氧菌，臨床不易檢出，在微生物學結果報告之前，及時正確的診療對患者預后極其重要。具有高危因素的高齡患者出現感染相關癥狀，應警惕Cp感染，結合患者臨床表現和實驗室其余檢查資料綜合診治，積極采取相應治療措施，及時送檢合格標本明確病原菌并調整治療方案，提高治愈率，降低死亡率。